北岸社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨：
         您好！我们是北岸社区综合服务中心的社工，为了更好地开展对长者的服务工作，丰富长者老年生活，我们从社区中随机抽取了一部分长者，作为社区代表，您是其中一位，您的回答将对北岸社区综合服务中心制定符合长者需求的计划有十分重要的意义。本调查不用填写姓名，答案也没有对错之分。请您根据自己的实际情况进行选择和填写，我们对您的回答将给予保密。
        衷心感谢您的支持与合作！
                                                            北岸社区综合服务中心
                                       填写说明
①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在＿处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每一个问题只选择一个答案。

1. A1、您的性别？
2. A2、您的年龄？
3. A3、您所居住的地址？
4. A4、您现在的居住状况是？
5. A5、您的身体状况如何？
6. A6、您能生活自理吗？
7. A7、您是否患有慢性病？
8. A8、您多久做一次身体检查，测量血压和血糖？
9. A9、您平时多久参加一次身体锻炼，常做运动吗？
10. A10、您希望参加什么类型健康保健活动？
11. A11、目前使您感到比较困扰的问题是？
12. A12、您期待社区综合服务中心的服务给你带来什么变化？
13. 您对社区综合服务中心的服务还有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！
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