来访者知情同意书

您的任何隐私都会严格依照咨询伦理
被尊重和保护
尊敬的来访者:
        您好!非常感谢您的信任,选择我成为你的心理咨询师。心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系,其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。希望能通过知情同意的过程让你对心理咨询有更好的理解,更顺利地进入到心理咨询中。

        以下是希望您在咨询前了解的信息:

        一、保密:咨询的内容和范围受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束,未经来访者许可,任何信息均不外泄。
        但以下情况属于保密例外:
        1、来访者有即刻的伤害自己或伤害他人的倾向或行为,咨询师有责任采取必要的措施来阻止这种危险的发生,如:通知紧急联系人或相应的社会机构;
        2、为了能够更好地帮助来访者解决困扰,来访者同意咨询内容在经过保密处理(即隐去与来访者身份相关的信息)之后,用于专业
个体督导和团体督导;
        3、如有法律事务需要调用来访者的记录,咨询师将配合调查,提供相应的内容。

        二、费用:目前提供的心理咨询,费用为500元/次,请您在约定咨询时间24小时
完成付费。每位来访者每次咨询时间为50分钟,每周1-3次,根据具体情况协商决定咨询频率。咨询师会根据情况,在适当的时间统一调整咨询费用,将提前一个月以上告知来访者。

        三、评估与转介:咨询开始之前有至少4次的评估,以判断是否适合继续工作。咨询师将会在自己专业能力范围内提供咨询,如咨询师感到当前的咨询关系不能很好地帮助到来访者,咨询师会及时建议并协助来访者,转介到其他合适的心理咨询和治疗机构。

        四、迟到:来访者请按约定时间到达咨询地点或网络地点。如来访者迟到,咨询仍在原定时间结束;如咨询师迟到,将在当天时间可安排的情况下补齐原定咨询时间。如当天无法安排,再协商其他时间补齐。

         五、更改与取消:咨询师默认为来访者预留每周的同一咨询时间。若由于来访者个人原因不能在约定时间进行咨询,需至少提前24小时告知咨询师。如未能提前一周告知,该咨询照常收费(不可抗逆的涉及生命健康和安全的因素除外)。

         六、休假与外出培训: 咨询师每年会有休假时间以及不定期的外出培训,咨询师会提前告知来访者。咨询师休假和外出培训期间,来访者缺席咨询无需付费。

         七、咨询师和来访者在咨询过程中,均有权利单方面提出终止咨询,由双方协商决定。

         八、紧急联系人:来访者需要提供除本人之外的一位紧急联系人的联系方式备用,并保证所提供信息的有效性。若信息不实,由此导致的一切后果需全部由来访者承担。

         九、对以上所涉及的任何有关内容调整,均应在双方认可的情况下,通过电子邮件或其他文字方式确认,方产生效力。

        十、来访者需真实姓名签署,并在材料中呈现真实、正确信息(包括但不限于联系电话、出生年份、紧急联系人、是否接受过精神科相关的诊断或治疗、是否有过自伤/自杀的想法或行为等),若来访者或监护人刻意隐瞒或虚构上述信息事实,则来访者自行承担由此导致的全部责任。
              
        在下面文本框中输入真实姓名和填报日期,表明我已明确上述知情同意书中的所有内容,并愿意为自己的选择或行为负责。
        


来访者姓名(需实名)

签约日期:
您的联系方式:

人身安全协议

        为了确保咨询的顺利进行,确保您的人身安全和知情权,请仔细阅读本协议并在下面签名(未成年人需监护人签名)表明您/家长了解了相关规定,并能为自己/孩子的行为负责。

        来访者需提供除本人之外的一位联系人的姓名和联系方式,并保证所提供的信息的有效性;如信息不实,心理咨询师有权拒绝后续咨询,由此导致的一切后果由来访者承担。

        心理咨询师不提供危机干预服务,如来访者咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为,咨询师会尽所能帮助,但不能保证心理咨询期间来访者的冲动会减缓,也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。

        如果咨询期间出现危机事件,如自伤、自杀或伤害他人的行为,请来访者本人或监护人致电120/110,及精神卫生中心机构热线。

        但如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人,作为一个完全民事与刑事行为人,来访者将承担全部责任与行为后果;若为不完全民事与刑事行为人,来访者的监护人承担全部责任与行为后果,心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。


紧急联系人姓名:

与本人的关系:
紧急联系人目前所在城市
紧急联系人联系方式(手机):
来访者:
来访者目前所在城市:
监护人(18岁以下必填):
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