安康学校学生心理健康档案信息收集1-4
亲爱的家长，您好！
孩子的心理素质是他们健康成长和幸福生活的基础，为了更好地了解孩子的情况，为孩子后续的心理健康教育提供依据，学校需要完善学生心理档案建设。请您根据实际情况完成问卷，问卷的资料学校将会保密。感谢您的支持与配合！
1. 年级
一
二
三
四
2.班级
1
2
3
4
5
3.姓名
4.性别
男
女
5.出生年月
6.民族
7.请上传孩子证件照
选择文件
8.是否独生子女
是
否
9.家长联系电话
10.体形
偏瘦
正常
偏胖
11.既往病史，例如生理缺陷、心理疾病、精神障碍等（如有请填写，如无请填“无”）
12.孩子的性格
比较阳光开朗，活泼好动
比较沉静内敛，不爱讲话
其他（请详细说明）
13.孩子的爱好／特长
14.父亲姓名
15.父亲年龄
16.父亲职业（非必填）
17.父亲文化程度
初中及以下
高中或中专
大学专科和专科学校
大学本科
研究生及以上
18.母亲姓名
19.母亲年龄
20.母亲职业（非必填）
21.母亲文化程度
初中及以下
高中或中专
专科和专科学校
大学本科
研究生及以上
22.家庭其他成员情况说明（如有，请填写成员姓名、与学生本人关系、年龄;如无请填“无”）
23.家庭类型
双亲
单亲（父母中的一方去世）
离异
留守（与爷爷奶奶生活）
托管（托其他亲戚或机构照顾）
24.学生是否从小跟父母长大
是
否
25.家庭经济状况
较好
一般
差
26.孩子每天看手机，电脑等电子产品的时间（单位/分钟）
27.家庭氛围
温馨和谐，互相关爱
生活平淡，有必要的沟通
经常发生矛盾、争吵
互不关心，气氛沉闷
28.学生学习态度
很好
较好
一般
较差
很差
29.学生自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
30.学生在寒暑假期间的学习状态
很好
较好
一般
较差
很差
31.学生学习成绩
很好
较好
一般
较差
很差
32.学生睡眠状况
很好
较好
一般
较差
很差
33.学生听从父母的程度
很听话
比较听话
一般
比较不听话
非常不听话
34.家长与学生的亲子关系状况
很好
较好
一般
较差
很差
35.家长与学校老师的沟通情况
很好
较好
一般
较差
很差
36.孩子与同学的人际关系
很好
较好
一般
较差
很差
37.影响学生个人生活的重大事件（例如:家庭成员死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等其他情况。如有请填写;如无请填“无”）
38.家长对学生成长过程中心理状况的评价（例如是否存在需要班主任、心理老师关注的地方。如有请填写，如无请填“无”）
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