关于老年人心理健康的调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:

       您好!本问卷是针对60岁以上的老年人,为了了解老年人心理健康情况,生活状况,以便我们更好地为老年人提供服务,我们特组织这项抽样调查活动。您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人。请您如实您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作和支持。关于您的所有问卷上的信息,我们将会进行绝对保密。

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 退休前职业
5. 和谁住在一起?
6. 您心里喜欢哪种居住方式?
7. 如果您与子女分开住,子女大概多长时间看望您一次?
8. 您生活中主要的担忧是?
9. 您生活中会参加哪些活动保持心情愉悦,身体健康?
10. 您现在健康状况如何/
11. 您对自己的体力状况有自信吗?
12. 有去医院检查身体吗?
13. 每日睡眠时间
14. 吃早餐吗
15. 吃饭规律吗?
16. 注意饮食营养的平衡吗?
17. 吃零食吗?
18. 您平日有散步或做运动吗?
19. 是否经常跌倒
20. 跌倒时受伤了吗?(有跌倒者回答)
21. 跌倒时穿什么样的鞋(跌倒者回答)
22. 是否感到头晕眼花
23. 您是否放弃了以前的许多活动和兴趣
24. 是否觉得自己的生活空虚
25. 您是否担心会有不幸的事情发生在你身上
26. 您是否大多数时间精力充沛
27. 您是否经常觉得孤立无助
28. 您是否非常担心您的记忆力
29. 您是否宁愿呆在家里也不愿出去去做从未做过的事
30. 您和朋友之间,亲戚之间的关系好吗
31. 对自己现在的生活满意吗
32. 总的来说您觉得自己幸福嘛?
33. 您希望得到哪些帮助以及我们提供怎样的服务?
更多问卷 复制此问卷