成都同乐HIV快检个案登记表(外展检测)2024.5-12

本记录含2页内容:
1. 服务对象阅读并签署的《知情同意书》
2. 检测服务人员填报的个案服务记录
知情同意书
欢迎您接受成都同乐提供的HIV咨询检测服务!
1. 本项服务是公益性的免费服务,内容包括:HIV抗体快速检测(约15分钟出结果)及咨询、梅毒抗体筛查及咨询。
2. 提供服务的工作人员是经过严格培训并取得资质证书,可以为您提供专业的咨询和快检服务。
3. 本次使用的HIV和梅毒快速检测试剂都是正规合格的,且以成都同乐20年之专业经验在众多产品中筛选出特异度和敏感度都更高的产品。
4. 检测时,请留意检查服务人员使用的器具耗材(采血针、酒精棉片等)是否为一次性的。若您晕针、晕血请提前向工作人员说明,以便特别处理应对。
5. 本次检测是匿名(仅需提供昵称、网名等)和自愿的,退出也不会影响我们的关系。
6. 检测服务应是一对一情况下开展,请您监督现场检测环境的隐私保护情况。检测结果仅由您和现场工作人员知晓,请放心:我们会严格保密。
成都同乐社会工作服务中心
1. 您的电话号码(需短信验证):
2. 若您已经阅读《知情同意书》并知悉了解相关情况,请在此签名
以下为本次检测个案记录(由工作人员填报)
3. 本次检测日期
4. 本次检测的地点或场所
5. 检测对象年龄(未满16周岁,终止检测仅提供咨询)
6. 检测对象用名:
7. 服务对象在成都市的常住或主要活动地点
请选择
本次检测情况
8. 本次检测项
9. HIV检测结果:
10. 梅毒检测结果
11. 乙肝检测结果
12. 丙肝检测结果
13. 现场干预转介推荐志愿者:
请选择
14. 本次咨询检测工作人员
请选择
更多问卷 复制此问卷