社会支持评定量表

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。

您的性别：

男女

您的年龄段：

18~2526~3031~4041~5051~6061~7071以上

您的学历：

初中及以下高中/中专大学专科大学本科研究生及以上

您目前的职业:

在职自由职业退休离休无业

您目前的婚姻状况：

未婚已婚离异丧偶

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友? （只选一项）

一个也没有1-2个3-5个6个或6个以上

2、近一年来您（只选一项）：

独居。多数时间和陌生人住在一起。和同学、同事或朋友住在一起。和家人住在一起。

3、您与邻居的关系（只选一项）：

相互之间从不关心，遇见也从不打招呼。相互之间可能偶有关心，点头之交。有些邻居会主动关心您。大多数邻居都会主动关心您。

4、您与同事的关系（只选一项）：

相互之间从不关心，遇见也从不打招呼。遇到困难可能会稍微问候下，只是点头之交。有些同事会很关心您，并主动向您提供帮助。大多数同事都很关心您，并主动向您提供帮助。从未工作过，没有同事。

5、您能够从家庭成员处得到支持和照顾的程度：

配偶（恋人）

父母

子女

兄弟姐妹等其他近亲属

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的来源有：

我未曾得到过任何经济支持，也没有得到过帮助，为我解决过任何实际问题。我得到过经济支持，得到过帮助，也为我解决了实际问题。

请选出您得到的经济支持或解决实际问题的来源有：（可多选）

配偶、父母其他亲属朋友同事工作单位、工会组织党团组织宗教、社会团体等非官方组织其他（请列出）

7、过去，在您遇到急难情况时，您是否得到过安慰和关心？

我未曾从任何个人或组织处得到过安慰和关心我得到过安慰和关心

请选出您得到安慰和关心的来源有：（可多选）

配偶、父母其他亲属朋友同事工作单位、工会组织党团组织宗教、社会团体等非官方组织其他（请列出）

8、您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）

从不向任何人诉述。只向关系极为密切的1-2个人诉述。如果朋友主动询问您会说出来。主动寻找个人或组织诉说自己的烦恼，以获得支持和理解。

9、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助。很少请求别人帮助。有时请求别人帮助。有困难时经常向家人、亲友、组织请求帮助。

10、对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活跃。

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