口腔健康调查问卷
1.您对您目前牙齿美观的情况哪里不满意?
牙齿排列不齐
牙缝大
牙齿发黄,发黑
兜齿
门牙有缺损
感觉牙齿各方面都不错
2. 您目前已知的口腔问题
龋齿
牙齿缺失
杀过神经
牙齿有缺损
牙龈出血
牙齿排列不齐
咬合不当
牙列缺失
智齿发炎
牙缝较大
牙齿遇冷热酸疼
口腔异味
没感觉到有问题
3.您因为哪些口腔问题而影响到日常生活了呢?
口臭,不敢与人交谈
门牙有缺损(嗑瓜子,外伤)
牙疼,不敢用一侧吃东西
智齿发炎,经常肿痛,需要经常消炎吃药
牙龈咬硬物,刷牙时经常会出现出血情况
没有影响
4.您之前是否去口腔医疗机构治疗过呢?
是
否
您的姓名:
您的性别:
男
女
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
请输入您的手机号码:
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