静脉治疗横断面调查问卷
为了解静脉输液治疗现状,用量化的数据,发现调查当日(9:00—11:00)本科室的静疗问题,同时回顾性调查本季度静脉治疗相关并发症的问题(由静疗小组成员填写,每位患者一份问卷),为质量改进提供方向,使干预措施更加有效。鉴于此请各位真实客观地填写,谢谢您的配合。
1. 院区
三墩院区
灵隐院区
2. 病区
3. 科室床位数?(由护士长填写每个科填一次)
4. 当日科室住院病人数?(由护士长填写每个科室填一次)
5. 科室输液人数?(由护士长填写每个科室填一次)
6. 输液工具的种类
钢针
留置针
PICC
CVC
中长导管
PORT
7. 钢针输液疗程?
一天输液>=2次
一天输液量>=1L或输液时间>=4H
输液疗程>=2天
无以上情况
8. 是否使用钢针,输注刺激性或腐蚀性药物?
是
否
9. 是否使用留置针,输注刺激性或腐蚀性药物?
是
否
10. 留置针穿刺部位
手背
腕关节
前臂
肘关节
上臂
成人下肢
小儿头皮
其他
11. PICC腔数
单腔
双腔
12. CVC腔数
单腔
双腔
三腔
13. CVC穿刺部位
颈静脉
锁骨下静脉
股静脉
14. PORT穿刺部位
胸壁
其他
15. 导管固定与维护
接头或肝素帽表面有污渍
输液接头压迫静脉
导管/接头内有药液残留
导管/接头内有积血
小夹子夹闭位置不正确
其他
无以上情况
16. 敷料固定与维护
未U型或S型固定
有张力固定
穿刺点被覆盖
标识不全
敷料卷边/松动
敷料内有积血/渗液
缠绕过多
其他
无以上情况
17. 输液连接
尚未输液连接
钢针—肝素帽连接
无针接头螺口连接
三通直接与输液器连接
直接与输液器连接
18. 并发症(本调查样本)
外渗(腐蚀性药物)
渗出(非腐蚀性药物)
渗血/渗液
静脉炎/感染
堵管
局部湿疹/水泡/破损
导管相关血栓(超声诊断)
导管滑出(中心静脉)
导管回缩(中心静脉)
其他并发症
无以上情况
19. 访谈科室本季度并发症情况(由护士长填写每个科室仅填一次)
钢针 请说明
留置针 请说明
PICC 请说明
CVC 请说明
PORT 请说明
中线导管 请说明
无以上情况
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