青少年调查问卷

亲爱的同学:

       你好!这是一项关于青少年状况的调查,它可以帮助你了解自身的一些情况,并为促进青少年的健康发展提供重要依据。因此,你的参与非常重要。答案无好坏、对错之分,且严格保密,仅用于科学研究。再次感谢同学们的参与和支持!

请根据自己的实际情况,填写相应内容或选择相应选项。

1.

你的姓名:

2.

你的年级:

3. 你的班级:
4. 你的性别:
5. 你的年龄:
6. 家庭居住地:
7. 独生子女:
8. 是否享受国家助学金
9.

以下描述无好坏对错之分,请根据最近一年内,你是否发生过以下事件:如果没有发生过,请选择“未发生”选项,如果某事件发生过,请根据你的内心真实想法,选择你认为最符合影响程度的选项。请不要漏打。

  • 未发生
  • 无影响
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
(1)被人误会或错怪
(2)受人歧视冷遇
(3)考试失败或不理想
(4)与同学或好友发生纠纷
(5)生活习惯(饮食、休息)明显变化
(6)不喜欢上学
(7)恋爱不顺利或失恋
(8)长期远离家人不能团聚
(9)学习负担重
(10)与老师关系紧张
(11)本人患急重病
(12)亲友患急重病
(13)亲友死亡
(14)被盗或丢失东西
(15)当众丢面子
(16)家庭经济因难
(17)家庭内部有矛盾
(18)预期的评选落空
(19)受批评或处分
(20)转学或休学
(21)违纪/违法
(22)升学压力
(23)打架斗殴
(24)遭父母打骂
(25)家庭压力
(26)意外事故
10.

每个人或多或少都会经历一些郁闷的事情,这时就会去想或做一些不同的事。请想象你在郁闷的时候,会想或会做的一些事,选择最符合自己情况的选项。

  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
(1)我常常想我是多么孤独
(2)我常常想:“如果我不能停止想这些,那么我就不能继续做手头的事”
(3)我常常想我疲劳、痛苦的感觉
(4)我常常想:“集中注意力是多么困难”
(5)我常常想我究竟做了什么会导致这样
(6)我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
(7)我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
(8)我常常想我对其他事情感到麻木
(9)我常常想我为什么如此不顺心
(10)我常常想我为什么总是这样
(11)我常常独自思考为什么会这样
(12)我常常写下自己正在想的事情并加以分析
(13)我常常思考现状,希望它有所好转
(14)我常常想如果这种感觉持续的话,就无法集中注意
(15)我常常想为什么我有这些问题,而别人却没有
(16)我常常想我为什么不能把事情处理得更好
(17)我常常想我为什么感到如此伤心
(18)我常常想我的缺点、失败、错误和过失
(19)我常常想,“我对做任何事都提不起劲来”
(20)我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
(21)我会常常单独到某个地方去想我的感受
(22)我常常想我是多么地生自己的气
11.

请根据自己的第一感受,选择最符合自己情况的选项。

  • 从未
  • 罕见
  • 少见
  • 有时
  • 多见
  • 常见
  • 总是
(1)痛苦的经历使我难以过上理想的生活
(2)某些感受让我感到害怕
(3)我担心控制不了自己的忧虑和感受
(4)痛苦的记忆破坏了我愉快的生活
(5)情绪扰乱了我的生活
(6)大多数人似乎比我更能应对生活
(7)瞻前顾后阻碍了我的成功
12.

请根据自己的第一感受,选择最符合自己情况的选项。

  • 从未
  • 罕见
  • 少见
  • 有时
  • 多见
  • 常见
  • 总是
(1)某些想法使我感到烦恼和痛苦
(2)我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情
(3)我过分地分析某些情况,但这对我毫无用处
(4)我在自己的某些想法中挣扎
(5)我为某些想法感到心烦意乱
(6)我需要控制某些出现在脑海里的想法
(7)某些想法让我很纠结
(8)某些想法让我反应强烈
(9)虽然明白放下最好,但我仍然纠结于某些烦恼的想法
13.

下面有二十个题目,请仔细阅读,然后根据你现在或过去1周的实际情况,选择最符合自己情况的选项。

  • 没有或很少有时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大多数或全部时间
(1)我感到比平常容易紧张和着急
(2)我无缘无故感到担心
(3)我容易心烦意乱或感到恐慌
(4)我感到我的身体好像被分成几块,支离破碎
*(5)我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生
(6)我的四肢发抖打颤
(7)我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
(8)我感到无力且容易疲劳
*(9)我感到心平气和,能安静坐下来
(10)我感到我的心跳较快
(11)我因阵阵的眩晕而不舒服
(12)我有阵阵要昏倒的感觉
*(13)我呼吸时进气和出气都不费力
(14)我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
(15)我因胃痛和消化不良而苦恼
(16)我常常要小便
*(17)我的手总是很温暖而干燥
(18)我觉得脸发烧发红
*(19)我容易入睡,晚上休息很好
(20)我做恶梦
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