高州市中小学生心理健康测评（家长版）

各位家长朋友：
      您好！我们是高州市中小学生心理健康测评项目的调查员。本次调查由高州市教师发展中心联合华南师范大学心理学院合作开展，调查的主要目的是要了解您的身心健康情况。我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及您的家人的信息予以保密，不会向其他人提供您的个人信息，不会对您的家庭生活来带任何负面影响。您的真实回答对我们了解中小学生心理健康非常重要。请您仔细阅读并回答所有问题，问卷的回答没有对错之分，请根据您的实际情况作答。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。本次测评大概需要15-25分钟，请大家认真填写，非常感谢您的支持与配合！

      “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。”

      《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条）
指导语：对于下面的问题，请您根据自己的实际情况真实作答。
您家目前有几个孩子在本地上学？
请根据您家孩子的情况，填写相应的基本信息
您是孩子的：
4. 您的年龄：______周岁。
您的民族
您和您爱人的关系：
您的文化程度：
您目前从事的工作:
您的家庭平均月收入：
您和您的家人是否一直居住在本地？
11. 您于何时来到本地：_________年。
12. 您和您的家人来到本地居住时间约为：_________年。
您的户籍：
您父母是否有精神或心理方面的疾病？
您自己是否有精神疾病史？
16. 您曾被诊断为：_________
您是否接受过治疗：
您自己是否有其他慢性疾病？（如关节炎、心绞痛、哮喘、糖尿病、眼部/耳部疾病）
19. 您曾被诊断为：_________
您是否接受过治疗：
21. 您的身高为：_________厘米(cm)，体重为：________千克(kg)。
现在有一些涉及您生活方式和习惯的问题，请根据自己的实际情况回答。
您锻炼的频率是：
23. 您每次锻炼时间：_________ 分钟，坚持锻炼时间：_________ 年。
您的锻炼方式：
您的吸烟状况是：
26. 日吸烟量：平均_________支  ，开始吸烟时年龄：_________岁。
27. 戒烟年龄：_________岁
你的饮酒频率是：
29. 开始饮酒年龄：__________岁
近一年内是否曾醉酒?
过去一个月，您的睡眠情况如何？请选择适合您的答案。
在过去的一个月里，总的来说您的睡眠质量如何？
在过去的一个月里，总的来说您对睡眠的满意程度如何？
在过去的一个月里，您有下列睡眠问题吗？
  • 从来没有
  • 每周＜1次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 每周5-7次
上床后难以入睡
夜间易醒
很早醒来、难以再入睡
34. 近1个月，在工作日，您晚上上床睡觉的时间通常是：___________
35. 近1个月，在工作日，您早上起床的时间通常是：_________
36. 近1个月，在周末休息日，您晚上上床睡觉的时间通常是：_________
37. 近1个月，在周末休息日，您早上起床的时间通常是：_________
38. 近1个月，您从上床到入睡大约需要_________分钟?
在过去的一个月里，您每天的实际睡眠时间大约是：
近1个月，您用药物催眠的情况：
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您做事情的精力不足吗？
在过去的一年里，您多久做一次噩梦？
如果仅需考虑自己的生活习惯，而且可以完全自由地计划白天的时间，您希望什么时候起床?(24 小时制)

清晨起床后的半小时内，您有多疲倦?

在晚上，您什么时间开始感到疲惫，且想要睡觉?(24 小时制)
一天中的什么时间，您感觉自己的学习或工作状态最佳? (24 小时制)
人的睡眠类型可分为清晨型(偏爱早睡早起) 和夜晚型(偏爱晚睡晚起)。您认为您属于哪种类型?
请根据您过去半个月的状况，回答是否存在下列描述的状况及其发生频率，请选出最符合的选项。
  • 没有
  • 少数几天
  • 一半以上的时间
  • 几乎每天
在过去的半月里，做事时提不起劲或没有兴趣
在过去的半月里，感到心情低落、沮丧或绝望
在过去的半月里，入睡困难、睡不安稳或睡得过多
在过去的半月里，感觉疲倦或没有活力
在过去的半月里，食欲不振或吃太多
在过去的半月里，觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或觉得让自己或家人失望
在过去的半月里，对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
在过去的半月里，动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或烦躁，坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
在过去的半月里，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
在过去的半月里，感觉紧张，焦虑或急切
在过去的半月里，不能够停止或控制担忧
在过去的半月里，对各种各样的事情担忧过多
在过去的半月里，很难放松下来
在过去的半月里，由于不安而无法安静地坐着
在过去的半月里，变得容易烦恼或急躁
在过去的半月里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
请根据您的情况，选出最符合您的一项描述。注意这些回答没有对错之分。
  • 极不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 极为符合
无法预料的事情会让我心烦意乱。
如果不能拥有我所需要的全部信息，我会很沮丧。
我做事总会未雨绸缪，以避免措手不及。
即使有最好的计划，一个小意外也能搞砸我的全盘计划。
我总是想知道我的未来是什么样子的。
我无法忍受突发状况。
在做事之前，我应该能规划好一切。
不确定性使我很难拥有一个完美的生活。
当到了采取行动的时候，不确定性会让我停滞不前。
当我感到不确定时，我就不能很好的表现自己。
一点点的疑虑都会阻止我行动。
我必须摆脱所有不确定的情形。
请您仔细阅读每个陈述句，选择一个与您最符合的选项。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当我悲伤，焦虑或生气时，我可以在孩子面前合理地控制自己的情绪。
当我的孩子紧张时，我能够保持冷静并帮助他/她面对这种情况。
无论如何，我都不能让我的孩子感到紧张。
尽管我不想看到我的孩子心烦意乱（如悲伤，愤怒或紧张），但我能够容忍，因为我知道这是成长的一部分。
如果有可能，我会消除孩子的所有负面情绪。
当我的孩子紧张时，我认为这会伤害他/她。
当我的孩子紧张时，我必须马上采取行动消除让他/她紧张的情境。
当我的孩子紧张时，我不是立即采取行动，而是给他/她时间让他/她自己冷静下来并解决问题。
当我的孩子沮丧时，我会努力去理解他/她的感受。
我关注我孩子的情绪并试着去理解他们。
当我的孩子心烦时，我帮助他/她理解他/她的感受。
当我的孩子变得紧张时，我能很快意识到。
当我看到孩子不高兴时，我会试着问他/她一些问题，以便他/她能更好地理解自己的感受。
下面的句子描述了一些您和孩子在日常交往中的基本情况和感受，请选择最符合的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我无法应对新异事物。
我感觉我总是无法做一些自己想做的事情。
我不太满意上次买的衣服。
每次出去聚会我总是预计到自己不会玩得尽兴。
我不再像以前那样对一些事物感兴趣了。
我的孩子很少做什么能让我感觉比较满意的事情。
大多数时候，我觉得我的孩子并不喜欢我。
我的孩子冲我微笑的次数比我期待的少多了。
我的孩子能做好的事情比我预想的少。
我的孩子很难适应新事物。
和大多数孩子相比，我的孩子似乎更爱哭、更易烦恼。
我感觉我的孩子非常情绪化，很容易烦恼。
我的孩子有时做的事情很让我生气。
当有些事发生时，我的孩子反应太过激烈。
我孩子做了一些让我确实感到很烦恼的事情。
最近一年，您和孩子相处的情况怎么样?请选择最符合的选项。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我督促孩子做作业。
我抽出时间跟孩子聊天。
我纠正孩子的错误行为。
我和孩子外出旅行。
我跟孩子一起锻炼身体。
我跟孩子一起做孩子想做的事情。
我和孩子在家附近游玩。
我和孩子一起去参加校外教育场所（如科技馆、图书馆、动物园等）。
我和孩子谈论我生活中发生的事情。
我用语言向孩子表达感情。
当孩子学习遇到问题时，我为孩子解答。
我和孩子谈论孩子感兴趣的事物。
当孩子需要看医生时，我会带孩子去。
我教给孩子学习方法。
我用肢体语言向孩子表达情感。
我在家和孩子一起玩耍。
我向孩子强调为人处世的道理（如对人有礼貌等）。
我照顾孩子的生活起居。
我接送孩子上学。
当孩子身体不舒服时，我照顾孩子。
我跟孩子讨论孩子在学习中遇到的困难。
我教育孩子要对自己的事情负责。
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