攀枝花市实验学校2024春季学期开学心理健康动态排查问卷（家长篇）

亲爱的家长朋友，您好！这是一份关于您和孩子假期相处状况的调查问卷，目的是进一步了解您与孩子的相处模式，更好的了解学生心理健康状况，有针对性地为孩子们提供心理支持。本问卷答案无对错之分，调查结果遵循保密原则，请您放心并如实填写，感谢您的积极配合，让我们携手灌溉，静待花开！

1. 您的孩子所在年级

四年级五年级六年级七年级八年级九年级

2. 您的孩子所在班级

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班13班

3. 您孩子的姓名

4. 您孩子的性别

男女

5. 您是孩子的

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆其他亲属

6. 假期里，您与孩子的沟通情况如何？

非常好，能够坦诚交流还不错，但有时有隔阂一般，沟通较少不太好，沟通困难很差，几乎没有沟通

7. 您的孩子在假期里除正常作息外，做得最多的事情是什么？（最多选择两项）

写作业（或学习、上补习班等）追剧、看电影打游戏上网（购物、刷视频、聊天等）运动发展兴趣爱好（绘画、弹琴、跳舞、练习书法等）发呆（磨蹭时间或无所事事）和家长一起做事（陪父母聊天、做家务、逛街等）和朋友或同学一起出去玩整天睡觉我不太清楚

8. 您认为您的家庭教育方式是

民主型专制型溺爱型放纵型忽视型矛盾型

9. 您认为开学前孩子的心情是怎样的？

害怕开学，作业还未完成不想开学，假期还没有玩够不想开学，但是学习也很重要，也该开学了开不开学对ta来说都无所谓既想再放松一下，又有点期待开学期待开学我不太清楚

10. 您认为孩子现在的心理健康状况如何？

非常健康比较健康一般有些心理问题心理问题很严重我不太清楚

11. 您认为您孩子现在主要存在的心理问题可能是哪些方面的？

我认为孩子没有任何心理问题考试焦虑学习焦虑人际关系亲子关系适应问题情绪调节网络成瘾（手机依赖）学习倦怠青春期心理我不太清楚

12. 您的孩子在最近一段时间是否有反常的举动或表现？

没有任何反常的举动或表现好像有一点点反常的行为，具体反常行为请补充有比较明显的反常行为，具体反常行为请补充有非常明显的反常行为，具体反常行为请补充我不太清楚

13. 最近（开学前一段时间至今）您的孩子是否与家人发生过冲突？

发生过非常严重的冲突发生过比较严重的冲突发生过比较轻微的冲突发生过非常轻微的冲突从未发生过任何冲突我不太清楚

14. 据您了解，孩子有几个好朋友？

没有1-3个3个以上不太清楚

15. 据您观察，孩子假期里情绪状态如何？

非常轻松和愉快比较愉快，偶有不好的情绪情绪起伏较大，时好时坏不太愉快，有较多消极情绪非常消极和烦躁

16. 假期里，哪些科目的老师进行了家访，与您沟通，进一步了解孩子的情况

语文数学英语政治历史地理生物物理化学音乐美术体育没有

17. 您更希望学校以哪种方式开展心理健康教育工作？

心理健康课程团体心理活动个别心理辅导心理健康讲座心理社团活动其他都可以，无所谓

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