急性心梗后室间隔穿孔患者生活质量随访
您好,为评估长海医院收治急性心梗后室间隔穿孔患者的心脏恢复情况,请阅读并回答下列13个问题,没有正确的或错误的答案,请选择最符合患者的答案,所填信息仅用于日常随访录入。
患者姓名:
请选择患者目前的日常体力活动状态(如日常家务劳动、常速步行500-1000米、登2-4层楼等):
1、日常活动不受限,一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状
2、活动轻度受限,休息时无症状,一般活动下可出现乏力、呼吸困难等症状
3、活动明显受限,低于一般活动即引起乏力、呼吸困难等症状
4、不能从事任何体力活动,休息状态下也存在乏力、呼吸困难等症状,活动后加重
1.1. 请选出患者在过去2周内,自己穿衣或洗浴,因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
1.2. 请选出患者在过去2周内,不停顿地爬一层楼梯,因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
1.3. 请选出患者在过去2周内,匆忙行走或慢跑(类似追赶公交),因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
2. 在过去的2周时间里,当患者早上醒来时,有多少次发现患者的下肢(脚、脚踝或腿部)水肿?
每天早上
每周3次或更多,但不是每天
每周1到2次
每周少于1次
过去2周从未发生
3. 在过去的2周里,有多少次因乏力限制了患者的活动能力?
全部时间
每天好几次
每天至少1次
每周大于等于3次,但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
4. 在过去的2周里,平均有多少次因胸闷气喘而限制了患者的活动能力?
全部时间
每天好几次
每天至少1次
每周大于等于3次,但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
5. 在过去的2周里,平均有多少次因呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部?
每个晚上
每周大于等于3次,但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
6. 在过去的2周里,患者的症状在多大程度上限制了享受生活的乐趣?
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限制
7. 如果接下来患者不得不以现在的方式持续生活,患者会有什么感想?
完全不能接受
很不接受
一定程度接受
基本能接受
完全接受
8.1. 请选出患者在过去2周内,爱好和文娱活动,因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
8.2. 请选出患者在过去2周内,工作或做家务杂事,因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
8.3. 请选出患者在过去2周内,探访家人或朋友,因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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