朝阳联小春季开学学生心理健康摸排调查问卷

1. 你的姓名

2. 你的年级是

一年级二年级三年级四年级五年级

3. 你的班级是

1班2班

4. 假期期间对于和父母之间的关系我的感觉是

非常满意，更好了比较好，相处融洽一般，没什么变化更糟糕了

5. 近期我和父母之间的沟通情况是

经常沟通，沟通顺畅经常沟通，沟通不畅很少沟通不沟通

6. 你觉得，自己现在的心理健康状况如何?

非常好有点小困惑困惑比较多比较严重保密

7. 假期中学习方面的困扰有

学习跟不上学习效率低学习压力大考试焦虑作业完不成无

8. 假期中我对自己的学习状况

非常满意比较满意比较不满意完全不满意

9. 我的睡眠状况

很好较好一般不好

10. 我最近的饮食状况

食欲不振正常食欲暴涨

11. 下列描述符合我的有

乐观的自立的自律的自信的感恩的进取的勇敢的以上都有

12. 我希望获得心理帮助的内容有

情绪调节同伴交往学习计划、时间管理亲子沟通考试焦虑自我认识压力应对无

13. 距离开学的近一周以来，你的日常情绪是？

平静焦虑迷茫不在乎开心恐惧紧张期待

14. 开学后，你认为自己需要心理辅导吗?

非常需要有些想要不需要不清楚无所谓

15. 这学期，你在学习和生活上给自己定的目标是什么呢？

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