玉林市玉州区第六实验小学学生心理健康调查问卷

温馨提示:答题没有对错，答案没有好坏，你的信息也将全部保密，请不要有任何顾虑，放心填写。

你的姓名

你是哪个年级？

A、一年级B、二年级C、三年级D、四年级E、五年级

你是哪个班级？

请选择

1.你目前的居住情况是( ）

A、和父母B、和父母中的一个C、和爷爷奶奶或外公外婆D、和亲戚

2.开学了，你现在的心情是怎样的( ）

A、非常开心B、偶尔不开心C、经常不开心

3.在班上，你和同学们的相处( ）

A、非常友好和睦B、偶尔会发生冲突，但很快能解决C、常发生冲突D、不能融入，感觉受到排斥

4.当你受到委屈时( )

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气D、把它写进日记

5.你心中的秘密最想告诉（ )

A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说

6.在学习上遇到困难，你希望得到谁的帮助( ）

A、老师B、家长C、同学D、其他:

7.上课时，你总担心被老师提问（ )

A、没有或很少B、小部分时间C、相当多时间D、绝大部分时间

8.近期，你觉得自己的睡眠质量怎么样?例如是否有睡前焦虑、失眠、担心明天的事情、做恶梦、出冷汗等情况（ )

A、非常好，没有什么能影响我睡觉B、还不错，偶尔会有，但非常少C、一般，有时好有时差D、不太好，睡眠很差，经常有上述情况

9.你的烦恼来自于哪些方面（ )

A、没什么困扰B、来自生活、自身身体健康C、来自学习D、来自家庭E、来自同学和朋友的人际交往F、其他:

10.危机等级自评:请结合自己最近的情况，为自己的心理健康做个自评( )

A、我觉得最近，身体健康，心情愉快B、我最近稍微有那么一点糟糕，但是我自己可以调节C、我遇到有点困扰我的事，可能需要寻求一点帮助

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