沂南三小北校区2024年\n学生心理健康调查表
尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。 请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（√），填完请检查有没有漏题。我们对所收集的信息保守秘密。谢谢！
计分规则，选择“A 经常”选项计2分，先择“B偶尔"计1分，选择”C 没有“计0分。请认真计算每项的得分，如实填写。
你所就读的学校是
你的姓名是
你的性别是
你所在的年级是（ ）年级
一
二
三
四
五
六
你所在的班级是（ )班
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A1.不能正确认识字母或拼读音节
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A2.不能正确辨认汉字
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A3.不懂得数的大小和序列关系
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A4.计算困难
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A5.绘画时定位不准，涂色不合规范
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A7.一提起学习即心烦意乱
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A9.不能按时交作业或作业质量差
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A10.考试不及格
经常（2）
偶尔（1）
没有（0）
A1--A10计分总和是（ ）
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
B11.遇到一点小事也担忧
A经常
B偶尔
C没有
B12.心神不定，坐立不安
A经常
B偶尔
C没有
B13.食欲不振，心慌气促
A经常
B偶尔
C没有
B14.头痛.失眠.汗多.尿频
A经常
B偶尔
C没有
B15.害怕上学，多方逃避
A经常
B偶尔
C没有
B16.不敢独自出家门
A经常
B偶尔
C没有
B17.一人独处时恐慌害怕
A经常
B偶尔
C没有
B18.无缘无故地闷闷不乐
A经常
B偶尔
C没有
B19.精力下降，活动减少
A经常
B偶尔
C没有
B20.受到重大刺激不激动.不流泪
A经常
B偶尔
C没有
B11--B20计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
C21.心胸狭窄，猜疑
A.经常
B.偶尔
C.没有
C22.依赖他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
C23.嫉妒他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
C24.胆怯，害羞
A.经常
B.偶尔
C.没有
C25.自卑，自责
A.经常
B.偶尔
C.没有
C26.遇事犹豫不决
A.经常
B.偶尔
C.没有
C27.固执，任性
A.经常
B.偶尔
C.没有
C28.容易发火
A.经常
B.偶尔
C.没有
C29.孤僻，不合群
A.经常
B.偶尔
C.没有
C30.与人对立
A.经常
B.偶尔
C.没有
C21--C30计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
D31.交新朋友困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
D32.在集体场合适应困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
D33.自我中心，不遵守集体规则
A.经常
B.偶尔
C.没有
D34.不能融洽地与同学相处
A.经常
B.偶尔
C.没有
D35.与教师或家长发生冲突
A.经常
B.偶尔
C.没有
D36.被别人误解后耿耿于怀
A.经常
B.偶尔
C.没有
D37.不能和常人一样地与异性交往
A.经常
B.偶尔
C.没有
D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑
A.经常
B.偶尔
C.没有
D39.容易闯祸
A.经常
B.偶尔
C.没有
D40.面对新环境(迁居.转学等)适应困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
D21--D31计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
E41.骂人
A.经常
B.偶尔
C.没有
E42.搞恶作剧
A.经常
B.偶尔
C.没有
E43.起哄，无理取闹
A.经常
B.偶尔
C.没有
E44.打架斗殴
A.经常
B.偶尔
C.没有
E45.故意破坏
A.经常
B.偶尔
C.没有
E46.考试作弊
A.经常
B.偶尔
C.没有
E47.说谎
A.经常
B.偶尔
C.没有
E48.偷盗
A.经常
B.偶尔
C.没有
E49.逃学
A.经常
B.偶尔
C.没有
E50.离家出走
A.经常
B.偶尔
C.没有
E41--E50计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
F51.习惯性眨眼
A.经常
B.偶尔
C.没有
F52.习惯性皱眉或皱额
A.经常
B.偶尔
C.没有
F53.习惯性努嘴或嗅鼻
A.经常
B.偶尔
C.没有
F54.习惯性点头或摇头
A.经常
B.偶尔
C.没有
F55.习惯性吞咽或打呃
A.经常
B.偶尔
C.没有
F56.习惯性咳嗽
A.经常
B.偶尔
C.没有
F57.习惯性耸肩
A.经常
B.偶尔
C.没有
F58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品
A.经常
B.偶尔
C.没有
F59.咬指甲
A.经常
B.偶尔
C.没有
F60.吸烟或饮酒
A.经常
B.偶尔
C.没有
F51--F60计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
G61.反复数课本或其他图书上人物的数目
A.经常
B.偶尔
C.没有
G62.反复检查作业是否作对了
A.经常
B.偶尔
C.没有
G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
A.经常
B.偶尔
C.没有
G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟
A.经常
B.偶尔
C.没有
G65.注意力不集中，做事有头无尾
A.经常
B.偶尔
C.没有
G66.上课时小动作多，干扰他人
A.经常
B.偶尔
C.没有
G67.不合场合，特别好动
A.经常
B.偶尔
C.没有
G68.做作业时边做边玩
A.经常
B.偶尔
C.没有
G69.好冲动，行动鲁莽
A.经常
B.偶尔
C.没有
G70.不知危险，好伤人或自伤
A.经常
B.偶尔
C.没有
F61--F70计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
H71.尿床
A.经常
B.偶尔
C.没有
H72.口吃
A.经常
B.偶尔
C.没有
H73.好沉默不语，甚至长时间一言不发
A.经常
B.偶尔
C.没有
H74.入睡困难
A.经常
B.偶尔
C.没有
H75.睡觉不安稳，好讲梦话
A.经常
B.偶尔
C.没有
H76.睡觉时好磨牙
A.经常
B.偶尔
C.没有
H77.睡觉中突然哭喊，惊叫
A.经常
B.偶尔
C.没有
H78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆
A.经常
B.偶尔
C.没有
H79.厌食，偏食或拒食
A.经常
B.偶尔
C.没有
H80.身体无病却反复呕吐
A.经常
B.偶尔
C.没有
H71--H80计分总和是（ ）分
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
A----H 八项的计分总和是（ ）
A.0--5分
B.6--10分
C.11--15分
D.16--20分
E.26--30分
F.35--40分
G.41--45分
H.45分以上
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