儿童学习能力评估量表（随访）

儿童姓名
填写人与儿童的关系（单选）
请认真考虑您孩子近6个月内的表现后，做出适宜的选择。

“无”代表从来没有；“偶尔”代表25%的时候；“有时”代表50%的时候；“经常”代表75%的时候；“总是”代表绝大部分时候。

1.您的孩子听力明明是好的，有时却像听不见
2.您的孩子对话过程中，常常像没听清楚，问“啊？”“什么？”
3.您的孩子执行两步及以上的口头指令有困难
4.您的孩子常常错误的理解他人说的话
5.您的孩子吐字不清、说话含糊（如不能准确地发某些音）
6.您的孩子好动（如坐不住，小动作多）
7.您的孩子易冲动（如性子急，不假思索做事，或打断他人）
8.您的孩子不能很好的使用口头或肢体语言与同伴有效沟通（例如，要求玩另一个孩子的玩具）
9.当只发出口头指令，而没有视觉上的提示时，您的孩子反应会延迟
10.当您的孩子在看电视或听音乐时，您和孩子说话，他/她不能准确听到您说的话
11.您的孩子在回答问题之前需要停顿、想一想
12.当大人说话较快时，您的孩子听不清楚
13.您的孩子在听别人讲话时容易分心
14.您的孩子对于听到的事物记性差、健忘
15.您的孩子不能完整的回答他人的问题
16.您的孩子不能听清或转述电话里说的话或声音
17.您的孩子不喜欢和同伴聊天、交流
18.您的孩子对于日常噪音（如家电、吹风机、吸尘器等）比较敏感、不安
19.您的孩子不能够口头讲述一件完整的事情或故事（把事情的来龙去脉有条理的讲述出来）
20.您的孩子会听岔他人说的话（如听成其他的意思）
21.在一个有很多人讲话的地方，您和孩子对话，他/她不能准确听到您说的话
22.当孩子在做自己感兴趣的事情时，不能准确的听到您说的话
23.当能听到持续的声音，而无法看到声源时，您的孩子不能准确判断出声音的位置
24.您的孩子容易不高兴、发脾气
25.您的孩子胆怯、不自信
26.您的孩子不能听懂他人不同的重音、语气（如不同重音所强调的重点不同）
27.当他人以幽默或讽刺的语调说话时，您的孩子不能领会其中的意思
28.您的孩子会读错或写错某些数字、字母（如把“p”当做“q”、“b”当做“d”、“6”当做“9”等）
29.您的孩子阅读字母或数字时速度慢，需要用手指点着一个一个读
30.您的孩子阅读时会出现跳行、漏行
儿童姓名
填写人与儿童的关系（单选）
请认真考虑您孩子近6个月内的表现后，做出适宜的选择。

“无”代表从来没有；“偶尔”代表25%的时候；“有时”代表50%的时候；“经常”代表75%的时候；“总是”代表绝大部分时候。

1.您的孩子听力明明是好的，有时却像听不见
2.您的孩子对话过程中，常常像没听清楚，问“啊？”“什么？”
3.您的孩子执行两步及以上的口头指令有困难
4.您的孩子常常错误的理解他人说的话
5.您的孩子吐字不清、说话含糊（如不能准确地发某些音）
6.您的孩子好动（如坐不住，小动作多）
7.您的孩子易冲动（如性子急，不假思索做事，或打断他人）
8.您的孩子不能很好的使用口头或肢体语言与同伴有效沟通（例如，要求玩另一个孩子的玩具）
9.当只发出口头指令，而没有视觉上的提示时，您的孩子反应会延迟
10.当您的孩子在看电视或听音乐时，您和孩子说话，他/她不能准确听到您说的话
11.您的孩子在回答问题之前需要停顿、想一想
12.当大人说话较快时，您的孩子听不清楚
13.您的孩子在听别人讲话时容易分心
14.您的孩子对于听到的事物记性差、健忘
15.您的孩子不能完整的回答他人的问题
16.您的孩子不能听清或转述电话里说的话或声音
17.您的孩子不喜欢和同伴聊天、交流
18.您的孩子对于日常噪音（如家电、吹风机、吸尘器等）比较敏感、不安
19.您的孩子不能够口头讲述一件完整的事情或故事（把事情的来龙去脉有条理的讲述出来）
20.您的孩子会听岔他人说的话（如听成其他的意思）
21.在一个有很多人讲话的地方，您和孩子对话，他/她不能准确听到您说的话
22.当孩子在做自己感兴趣的事情时，不能准确的听到您说的话
23.当能听到持续的声音，而无法看到声源时，您的孩子不能准确判断出声音的位置
24.您的孩子容易不高兴、发脾气
25.您的孩子胆怯、不自信
26.您的孩子不能听懂他人不同的重音、语气（如不同重音所强调的重点不同）
27.当他人以幽默或讽刺的语调说话时，您的孩子不能领会其中的意思
28.您的孩子会读错或写错某些数字、字母（如把“p”当做“q”、“b”当做“d”、“6”当做“9”等）
29.您的孩子阅读字母或数字时速度慢，需要用手指点着一个一个读
30.您的孩子阅读时会出现跳行、漏行
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