《医养结合背景下镇江市养老院老年人心理健康状况及影响因素研究调查问卷》

尊敬的先生/女士：
您好！我们是江苏大学大创项目《医养结合背景下镇江市养老院老年人心理健康状况及影响因素研究》的成员，我们正在进行一项实践调查，旨在了解医养结合背景下镇江市养老院老年人心理健康现状及影响因素，以研究改善措施。您的回答没有对错之分，只需根据自己的实际情况填写即可，我们将对您的回答完全保密。感谢您的配合与支持！
个人基本情况
1.性别（）
2.年龄（ ）
3.民族（ ）
4.宗教信仰（ ）
5.受教育程度（ ）
6.主要经济来源（ ）
7.每月收入总和（ ）
8.子女数量（ ）
9.婚姻状况（ ）
10.退休前从事职业（ ）
11.入住前居住情况（ ）
12.入住原因（ ）
13.入住年限（ ）
14.家人看望频次（ ）
15.家族疾病史（ ）
心理健康认知状况 
1.您对心理健康的了解程度（ ）
2.您对于心理健康知识的了解渠道（ ）（可多选）
3.您在面临困境、挫折或失落时，一般（ ）
4.您进行心理咨询的频率（ ）第3题选C时，则回答第4、5题，否则跳过
5.院方的心理咨询条件是否满足您的要求（）
1.院方是否向您和家属进行心理健康宣传（）
2.院方心理进行健康宣传的频率（ ）
3.院方心理健康宣传的方式（ ）（多选）
4.您对院方心理健康宣传现状是否满意（ ）
1.您的娱乐方式主要是（ ）
2.您对于院方组织的娱乐活动实际参与程度（ ）
3.部分娱乐活动未参与原因是（ ）
4.您对院方组织的日常娱乐活动是否满意（ ）
5您认为院方的日常娱乐活动还可以做哪些改进（ ）(可多选）若4选C、D、E，则回答5，否则跳过
1.养老院的现有的心理卫生条件是否满足您的需求（ ）
2.院方的娱乐设施是否能够满足您的需求（ ）
1.您本人目前是否参加了以下医疗保险（ ）
2.您认为心理咨询收费项目定价是否合理（ ）
3.医疗保险在心理治疗中的报销比例是否满足您的基本需求（ ）
1.您认为在养老院的生活使您的心理健康状况（ ），原因是
请您根据过去的一个月内自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。1.您是否经常无缘无故的感觉到劳累?（）
2.您是否经常感到紧张?（）
3.您是否经常感到紧张到几乎没有什么事情可以使您平静下来?（）
4.您是否经常感到无助?（）
5.您是否经常感到休息不好且很不安?（）
6.您是否经常感到坐立不安?（）
7.您是否经常感到很沮丧?（）
8.您是否经常感到任何事情都很困难?（）
9.您是否经常感到任何事情都不能激起您的兴趣?（）
10.您是否经常感到没有什么价值?（）
感谢您的配合，祝您身体健康幸福！
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