班主任（辅导员）--班级心理健康反馈表
1. 教师信息
姓名
联系电话
2. 学生班级所属二级学院
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3. 中医学院班级
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4. 南药学院班级
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5. 护理学院班级
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6. 临床学院班级
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7. 医技学院
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8. 该生的心理情况
有
无
近两周失眠情况较多
近期有人际关系困扰
近期曾有自伤、自杀想法
近期曾有自伤、自杀计划
近期曾有自伤、自杀行为
近期与家人有矛盾或关系紧张
已确诊患心理或精神问题
近期有身体上面的疾病
近期有重大事件发生
9. 该生基本信息与干预措施
姓名
班级
学生联系电话
存在问题
采取措施
下一步干预措施
10. 特殊情况填报（可补充该生的确诊情况、患病治疗时长等）
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