仁和街道老年人心理健康问卷调查
第一部分 个人信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 您的子女数
无
1个
2个
3个及其以上
5. 您与子女经常交流吗
经常
偶尔
很少
6. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中及其以上
7. 您现在都主要生活来源
退休金
子女供养
自己挣钱
政府养活
无收入
保险金
其他
8. 您每月收入
无收入
1000元以下
1000-3000元
3000元以上
9. 患病情况
无
高血压
糖尿病
冠心病
呼吸系统疾病
痛风
关节炎
其他
10. 您现在的居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
其他
11. 是否有兴趣爱好
是
否
12. 近期，是否参加社区组织的集体活动
经常参加
偶尔参加
从不参加
第二部分 焦虑自评量表（SAS）
13.
我觉得比平时容易紧张或着急
从不或偶尔
有时
经常
持续
14.
我无缘无故在感到害怕
从不或偶尔
有时
经常
持续
15.
我觉得一切都很好
从不或偶尔
有时
经常
持续
16.
我容易入睡并且一夜睡得很好
从不或偶尔
有时
经常
持续
17.
我做恶梦
从不或偶尔
有时
经常
持续
第三部分 幸福度量表
18. 对你的生活很满意？（PA）
是
2
1
0
否
19. 烦恼？（NA）
是
-2
-1
0
否
20. 非常孤独或与人疏远？（NA）
是
-2
-1
0
否
21. 这是我一生最难受的时期？（NE）
是
-2
-1
0
否
22. 我所做的大多数事情都令人厌烦或单调？（NE）
是
-2
-1
0
否
23. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕？（NE）
是
-2
-1
0
否
24. 你感到孤独的程度如何？（NE）
是
-2
-1
0
否
25. 你对你当下的生活满意吗？（PE）
满意
2
0
不满意
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