农村留守儿童心理健康问题及对策研究调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份有关心理健康问题调查的问卷，目的是调查城市化进程中农村留守儿童心理健康问题，为号召全社会关注农村留守儿童心理健康做出努力。请你就个人情况如实填写，调查结果仅用于本人研究，不做其他用途，请放心填写，谢谢合作！
1. 你的性别？
A.男
B.女
2. 你的监护类型是？
A.单亲监护（父亲或母亲）
B.隔代监护（外公外婆，爷爷奶奶）
C.同辈监护（哥哥姐姐）
D.亲戚监护
E.独立生活
3. 监护人的文化程度？
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 和父母联系或聊天的频率？
A.每天一次
B.每周一次
C.每月一次
D.不固定
E.不联系
5. 你愿意和父母说心里话吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
6. 父母与你联系或聊天时，会关心你最近的学习情况和情绪吗？
A.关心并帮助我解决
B.关心但不帮助我解决
C.偶尔关心，有时帮助我解决
D.从未关心
7. 你是否有关注过自己的心理问题？
A.没有
B.有
8. 你觉得自己有以下心理问题吗？
A.抑郁
B.焦虑
C.自暴自弃
D.孤僻离群
E.态度悲观
F.逆反心理强
G.其他(请说明）
9. 你认为自己的性格是？
A.外向
B.内向
C.任性
D.急躁
E.其他（请说明）
10. 你是否有过？
A.被欺凌的经历
B.自杀念头
C.抑郁情绪
D.焦虑情绪
E.逃学行为
F.自伤行为
G.暴力行为
H.偷窃行为
I.吸毒行为
J.都没有
11. 你是否经常感到？
A.孤独
B.缺乏关爱
C.缺乏安全感
D.无助
E.压力很大
F.都没有
12. 你觉得自己现在生活快乐吗？
A.非常快乐
B.快乐
C.一般
D.不快乐
E.非常不快乐
13. 你会调节自己的情绪吗？
A.非常会调节
B.会调节
C.一般
D.不会调节
E.非常不会调节
14. 情绪低落时，你会向谁求助？
A.父母
B.朋友或同学
C.老师
D.其他(请说明)
15. 老师平时有察觉你的情绪状态，并给予关心吗？
A.经常有
B.偶尔有
C.完全没有
16. 学校是否有开设心理课程或心理教育讲座？
A.经常有
B.偶尔有
C.完全没有
17. 你认为此课程和讲座对你有帮助吗？
A.非常有
B.有
C.一般
D.没有
E.完全没有
18. 你希望继续开设此课程和讲座吗？
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
19. 心理健康课程或心理讲座开设次数？
A.每周一次
B.半个学期一次
C.一个学期一次
D.不清楚
20. 你认为应该采取哪些措施来改善农村留守儿童的心理健康问题？
A.加强家庭关爱
B.加强学校关爱
C.加强社会关爱
D.加强政府关爱
E.开展心理健康教育
F.其他（请填写）
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