上屋社区2024年老年人居家安全防跌需求调查问卷
1.您的性别？
男
女
2. 你的年龄?
3.你的居住的房屋性质是？
A：租凭
B：自建房
C：集体宿舍
D：自购房
E：其他
4.你的是否患有以下疾病？
A：没有
B：高血压
C：糖尿病
D：骨质疏松
E：心脑血管疾病
F：其他
1.你居住处的地面和通道是否做到？
A：过道上无杂物堆放（室内过道无物品摆放，或摆放物品不影响通行））
B：室内使用防滑地砖
2. 你居住处的客厅是否做到?
A:室内照明充足（以室内所有老年人根据能否看清物品的表述为主，有眼疾者除外）
B:取物不需要使用梯子或凳子（老年人近一年内未使用过梯子或凳子攀高取物）
D:沙发高度和软硬度适合起身（以室内所有老年人容易坐下和起身作为参考）
3.你居住处的卧室做到?
A:使用双控照明开关
B:躺在床上不用下床也能开关灯
C:床边没有杂物影响上下床
D:床头装有安全按铃
4.你居住处的厨房做到?
A:排风扇和窗户通风良好
B:不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
5.你居住处的卫生间做到?
A:地面平整，排水通畅（地面排水通畅，不会存有积水）
B:不设门槛，内外地面在同一水平
C:马桶旁有扶手
D:浴缸/ 淋浴房使用防滑垫
E:浴缸/淋浴房旁有扶手
F:洗漱用品可轻易取用（不改变体位，直接取用）
6.依据你居住处环境现况，你给居住处等级为?
A:低级（0-1次跌倒）居住环境地道宽敞、无杂物堆放、照明明亮、地面无积水。
B:中级（1-2次跌倒）存在安全隐患，未采用防任何预防措施。
C:高级（2-3次以上跌倒）严重的安全隐患，对身体造成伤害。
1.你是否愿意接受居家安全相关服务?
A:愿意
B:不愿意
2.你希望提供居家安全相关的那些服务，并按需求迫切程度从高到低排序？
居家安全宣传
防跌倒学习小组
意外险政策解读会
居家安全隐患排查
居家探访
养生分享会
高血压防治课堂
预防中风讲座
其他
3.您认为开展居家安全相关服务多久一次最佳?
A:每月一次
B:每两个月一次
C:每季度一次
D:每半年一次
E:一年或以上一次
4.您认为在提高居家安全方面，还有哪些措施和建议?
3.您居住的社区（地址）:
4. 您的联系方式:
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