建设者调查问卷

亲爱的研究参与者:
您好!非常感谢您参与此次问卷调查!近年来,国家积极推进岛礁的基础性建设与功能化完善,随着岛礁建设的完善、作业人员的员额增加及驻岛时间的增长,岛礁作业人员面临的环境风险因素也逐渐改变,特别是特殊生活饮用水和高温高湿气候条件。为进一步了解岛礁作业人员的真实健康状况,找出岛礁特殊环境中的高健康风险因素,更好地保障岛礁作业人员健康,特组织此次问卷调查。关乎大家的身体健康,希望大家能够认真、细致、如实填写,谢谢!同时,此次问卷调查会充分保密,请大家放心填写。




知情同意书


作为研究团队成员之一,我持有执业医师执照,具备适合的资质获取研究参与者知情同意并履行知情同意书签署的职责。


研究者签字:

签字日期:2024年01月05日

研究者联系方式:13086061601


注:体检费用报销与否以知情同意书签字、调查表填写为依据。

作为研究参与者,我已阅读并理解上述内容信息。我对研究的所有问题均已得到令我满意的答复。我自愿签署这份知情同意书、自愿参加这项研究。知情同意过程没有胁迫和/或诱导的情形。我将保留一份经双方签署的知情同意书原件。


研究参与者签字:

(一)基本信息:
姓名:
身份证号:
出生日期:
您的性别:
请选择民族
您的出生地?
您的上岛工作前居住地是?
7. 您的身高:_________ (厘米)   体重:___(公斤)
您的婚姻状况:
您的最高学历:
您的工龄:
您在岛上的具体工种是?
从本次上岛起算,您本次在岛已经工作
至今一共在岛上工作
您每月本人单独可支配收入(用于本人消费)
您最近1年是否补充营养补充剂(微量元素、维生素等)?
您近一年是否服用其他药物(如降尿酸药等)?
您认为您的性格类型是
当您遇到不顺心的事时,您的情绪主要表现是:
每周的工作强度,您感觉如何?
平时您的工作压力(紧张)程度如何?
是否经常自觉处于精神压抑状态?
22. 您每日排尿次数,每次约:_________ ml (普通大小矿泉水瓶≈500ml)。
(二)家族史和疾病史
1.您近一年是否患有(或体检时被医生告知)下列疾病?
2.您是否曾(一年以前)患过上述疾病?
3.您的子女、兄弟姐妹、父母、祖父母、外祖父母及其兄弟姐妹是否患有(或曾经患有)下上述疾病?
(三)饮水情况(填写岛上生活时情况)
26. 1.您平均每天饮水量约___ 升(普通大小矿泉水瓶≈0.5升)。
2.您平时主要饮用(占日常喝水量三分之二以上):
3.您是否喝苏打水:
29. 4.每次大约_________升苏打水(普通大小矿泉水瓶大约0.5升),最常喝的品牌是____________
5.您是否喝其它饮料(除苏打水外):
31. 6.每次大约_________升(普通大小矿泉水瓶大约0.5升),最常喝的品牌是____________
7.您吃饭喝汤吗?
8.您喜爱喝:
34. 9.您每次喝汤约:_________ ml。(普通大小矿泉水瓶≈500ml)。
10.您是否经常饮茶叶?(每周至少一杯,持续六个月以上者,定义为饮茶)
11.您经常饮用哪种茶叶?
12.您喜欢喝浓茶还是淡茶?
13.您经常用什么水烧开来泡茶?
14.您是否喝咖啡?
(四)生活习惯
1.您多久吃一次水果?
2.您喜欢吃的水果有(可多填) 。
3.您是否吸香烟(平均每天至少一支,连续半年以上)吗?
43. 4.您从_________ 岁开始有规律吸烟的(平均每天至少一支,连续半年以上)?
44. 5.您一共吸了_________ 年,平均每天______支烟(一包20支)。
6.您通常把烟吸到:
7.你是否有过一段时间吸烟量发生特别大的变化?
8.您每天是否暴露于他人吸烟环境超过15分钟?
9.您平时喝酒吗?
平时您主要喝 _________________
50. 10.您已经使用手机____________年,您平均每天使用手机通话______分钟,玩手机______小时。
11.您是否经常使用耳机?
52. 12.近1个月,你通常晚上_________点上床睡觉,早上_________点起床。从上床到入睡通常需要_________分钟(自我感觉)。实际睡眠约_________小时(不等于卧床时间,包括午睡时间)。
13.您平均每周进行锻炼的频率
14.你每次锻炼多长时间?
15.你一般做哪些体育锻炼(可多选)
16.你喜欢体育运动吗?
57. 17.您每天坐着的时间约_________小时。
58. 18.您每天室外活动(工作、训练、娱乐)时间约_________小时。
主观感觉调查表:请回忆最近 6 个月来的感觉,根据您的真实情况和感受选择答案。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
我精神很好
我感觉我的体力只能做少量工作
我感觉自己精力充沛
我想要做各种自己感觉好的事情
我觉得累
我认为一天中我做了很多事
我在做事时能够集中注意力
根据我的身体状况,我能承担很多工作
我害怕必须做事
我认为我一天中做的事情太少了
我能够很好地集中注意力
我休息的很好
我要集中注意力很费劲
我觉得自己的身体状况不好
我有很多想做的事
我容易疲倦
我做的事很少
不想做任何事
我很容易走神
我感觉我的身体状况非常好
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