老年人心理健康调查问卷
1. 年龄
2. 民族
3. 性别
男
女
4. 是否有宗教信仰
是
否
5. 文化程度
文盲/半文盲
小学
初中及以上
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
7. 夫妻关系
良好
一般
差
缺失
8. 是否易患病
是
否
9. 自评健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
10. 生活满意度
很满意
较满意
一般
不满意
很不满意
11. 对人生的态度
积极
消极
12. 自评性格
内向
外向
介于二者之间
不清楚
13. 年收入水平
3000元
5000元
8000元
10000元
10000元以上
14. 与子女关系
很好
较好
一般
较差
很差
15. 邻里关系
很好
较好
一般
较差
很差
16. 是否享受国家政策支持
是
否
17. 业余爱好
18.过去一个月,你有多少时候感到无法解释的筋疲力尽?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
19.过去一个月,你有多少时候感到紧张?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
20.过去一个月,你有多少时候感到太紧张以至於甚么都不能让你平静下来?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
21.过去一个月,你有多少时候感到绝望
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
22.过去一个月,你有多少时候感到不安或烦躁?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
23.过去一个月,你有多少时候感到太过不安以至於静坐不能?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
24.过去一个月,你有多少时候感到沮丧?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
25.过去一个月,你有多少时候感到太沮丧以至於什麼都不能让你愉快起来?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
26.过去一个月,你有多少时候感到做每一件事情都很费劲?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
27.过去一个月,你有多少时候感到自己无价值?
全部时间
大部分时间
一部分时间
偶尔
无
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