兰坪县翠屏街道第三完全小学留守儿童心理健康问题及对策问卷调查
亲爱的同学:
你好,我校正在进行一项关于留守儿童教育现状调查研究问卷,我们诚挚地邀请你根据自身情况填写这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析,请放心填写。感谢你的帮助。
1. 你是留守儿童吗?
是
否
2. 你现在就读几年级?
一——二年级
三——四年级
五——六年级
3. 你现在和谁住在一起?
爷爷奶奶
外公外婆
爸爸妈妈
亲戚
4. 你的留守情况是以下哪一种?
父亲单方在外打工
母亲单方在外打工
父母双方外出打工
未外出打工
5. 如果你的父母外出打工,你在家感到很?
安全
孤单寂寞
被歧视被遗弃
不如别人
其他
6. 你在什么时候最想你的父母?
节假日时
在失落时
有困难时
发生冲突时
其他
7. 你父母多久回来一次?
三个月
半年
一年以上
与父母一起生活
8. 你时常想念你的父母吗?
从不想念
偶尔想念
经常想念
非常想念
9. 当父母外出打工时,你会伤心吗?
从不伤心
偶尔伤心
经常伤心
非常伤心
10. 你会因为父母不在而懈怠学习吗?
从来不会
偶尔会
经常会
会
11. 你的学习成绩在班级中所处的水平是?
优秀
良好
中等
较差
12. 如果考试没考好,大多数情况下你认为是什么原因造成的?
没人帮我辅导功课
老师不会教书
自己平时不够努力
题太难,没发挥好
13. 你对学习的态度如何?
十分刻苦
比较刻苦
上课不听讲
不努力,不听老师的话
14. 父母不在身边,你经常撒谎吗?
从来不会
偶尔
经常撒谎
总是撒谎
15. 父母不在身边时,你有没有不好的行为表现?比如抽烟,打架。
从来没有
偶尔
经常
总是
16. 父母与你沟通的方式是?
电话
网络视频
定期去他们身边
没有条件联系
17. 你很难改掉坏习惯?
是的
会改变一些
很难
18. 你独立完成作业的形式是哪一种?
认真按时完成
随便乱写应付检查
抄袭
不完成
19. 你觉得学习是一件很困难的事吗?
不是,总是一听就会
不是,是不愿意学
是,认真学还是学不进去
是,不爱学习
20. 你希望老师在学习上怎么帮助你?
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