关于N小区社区养老环境和服务的调查问卷
亲爱的街坊、居民:
您好!
我们是未知项目组，为了改善小区居民居住环境，经街道办同意，项目组针对N小区社区养老环境和服务开展问卷调查。
本次问卷调查采用随机抽样，问卷中的问题请您根据个人实际情况填写，答案无对错之分。本次问卷收集到的数据仅为了项目后期更好的执行，您的隐私及提供的信息不会泄露或用作它途，请您如实填写。非常感谢您的合作。
未知项目组
一、基础信息
1、您的年龄范围是？
A.0-18岁
B.18-28岁
C.29-59岁
D.60-69岁
E.70岁及以上
2、您的性别是？
A.男
B.女
3、您的文化程度是？
A.初中及以下
B.高中
C.大专
D.本科
E.研究生及以上
4、您的职业是？
A.学生
B.老师
C.公务员
D.事业单位职工
E.全职企业职工
F.退休人员
G.兼职工作
H.自由职业
I.未工作或待业
J.其他
5、您在本社区的居住时间？
A.不满一年
B.1-3年
C.4-5年
D.6-10年
E.11-20年
F.21年以上
二、基础设施
1、您认为本小区路面存在坑洼不平
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
2、您认为本小区路灯损坏
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
3、您认为路面坑洼不平、路灯损坏给您生活带来的影响
A.影响较大
B.影响一般
C.基本无影响
4、您认为造成路面坑洼不平的原因有哪些？
A.年久失修
B.施工不专业、材料差
C.运输不当导致的路面受到损坏
D.自然灾害
E.其他
5、您认为路灯损坏的原因有哪些？
A.人为破坏
B.自然灾害
C.缺乏管理
D.其他
6、您认为怎样改善小区的基础设施状况（路面、路灯等）
A.加强政府监管
B.建立小区业委会
C.加强老旧小区改造政策宣传、推广
D.其他
三、人居环境
1、您认为本小区存在垃圾乱扔、垃圾堆积现象？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
2、您认为小区垃圾乱扔、垃圾堆积现象对您日常生活造成的影响
A.影响较大
B.影响一般
C.基本无影响
3、您认为本小区存在占用“小花园”现象？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
4、您认为小区内占用“小花园”现象对您日常生活造成的影响
A.影响较大
B.影响一般
C.基本无影响
5、您认为楼道存在堆积纸箱、充电车现象？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
6、您认为楼道堆积纸箱、充电车存在安全隐患？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
7、您认为造成垃圾乱扔、垃圾堆积的原因有哪些？
A.无人管理
B.垃圾收集设施配套（垃圾桶、垃圾箱）不到位
C.养成垃圾乱扔的习惯
D.其他
8、您认为出现私人占用“小花园”现象的原因有哪些？
A.无人管理
B.缺乏公共意识
C.其他
9、您认为出现楼道堆积纸箱、充电车现象的原因有哪些？
A.消防部门监管不当
B.缺乏消防安全意识
C.小区电车充电设施不齐全
D.无物业管理
E.其他
10.您认为如何改善小区的人居环境？（垃圾乱扔、垃圾堆积、私人占用“小花园”、楼道堆积纸箱、充电车）
A.政府相关部门加大监管力度
B.建立小区业委会
C.开展社区活动培养社区居民保护环境意识
D.其他
四、参与意识
1、您认为小区内是否还存在其他问题？
A.是
B.否
2、如果开展社区活动，您是否愿意参与？
A.是
B.否（原因）
C.看情况
3.您希望社区活动在哪个时间开展？
A.周末上午
B.周末下午
C.周末晚上
D.工作日上午
E.工作日下午
F.工作日晚上
4、如果建立小区业委会，您是否愿意报名参加？
A.是
B.否（原因）
C.看情况
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