农村留守儿童心理健康调查问卷
亲爱的同学，
你们好，此问卷调查只限于学术研究使用，对问卷内容绝对保密不外泄，请同学们按自己的真实想法进行选择，谢谢合作！
1. 性别:
A 男
B 女
2. 年龄:
A 7岁以下
B 11-12岁
C 13-15岁
3. 父母多久回来一次
A 一周
B 一个月
C 半年
D 一年
E 一年以上
4. 父母外出务工情况:
A 父母均外出务工
B 父亲外出务工
C 母亲外出务工
6.现在谁照顾你:
A 爷爷奶奶
B 外公外婆
C 姑姑或舅舅
D 其他亲人
7.你是否想念外出的父母：
A 非常想念
B 一般
C 不想
8.监护人主要责任:
A 照顾日常生活
B 监督督促学习
C 负责人身安全
D 进行品德教育
9. 近一个月内，您感到心情沮丧、郁闷的频率是?
A 偶尔
B 有时
C 经常
D 总是
10. 近一个月内，您因为心情不好而影响学习、生活的频率是?
A 偶尔
B 有时
C 经常
D 总是
11. 您觉得自己在家庭中的地位如何?
A 非常重要
B 比较重要
C 一般
D 不太重要
E 无关紧要
12. 您与父母沟通的频率是?
A 每天
B 每周
C 每月
D 偶尔
E 几乎不沟通
13. 您在与同学、老师相处过程中，是否存在人际关系困扰?
A 是
B 否
14.父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?
A 时常有
B 有时有
C 没有
15.被别人欺负或者被伤害的原因是?
A 父母不在，缺乏保护
B 自己胆小怕事
C 别人故意挑衅
D 其他原因
16.你喜欢班集体吗?
A 喜欢
B 比较喜欢
C 不喜欢
17. 您是否感到在学习、生活中有压力?
A 是
B否
18. 您如何应对学习、生活中的压力?
A积极应对
B消极应对
C向他人寻求帮助
D自我调节
19. 您是否感到孤独?
A是
B否
20. 您是否觉得自己的生活缺乏关爱?
A是
B否
21. 您是否愿意与他人分享自己的心理困惑?
A是
B否
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