小学农村留守儿童心理健康问题调查问卷
亲爱的同学,你好!这是一份有关农村留守儿童心理健康的问卷调查,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答,此问卷不记姓名,调查结果仅供学术研究使用,调查会耽搁您几分钟时间，请你们谅解，非常感谢你的配合和支持!
1.你的性别?
A.男
B.女
2.你所在的年级是?
A.低年级
B.中年级
C.高年级
3.你有多少个兄弟姐妹?
A.无
B.只有1个
C.有2个
D.3个及以上
4.平时在家里照顾你的是?
A.爷爷奶奶或外公外婆
B.父母或母亲一方
C.其他亲戚
D.自己生活
5.家里和你生活在一起的大人中文化程度最高的是什么教育水平?
A.文盲
B.认识些字
C.小学
D.初中
E.高中及以上
6..你父母不在家的原因?
A.打工
B.父母离异
C.父母双亲或是有一方离世
7.打工的父母一般多久回一次家?
A.半年以下
B.半年以上
C.一年
D.一年以上
8.你对父母打工持什么态度?
A.支持并理解
B.不支持但理解
C.不支持也不了解
D.无所谓
9.你和父母之间的关系怎么样?
A.很好
B.一般,但沟通正常
C.很少沟通
D.几乎不沟通
10.你认为父母不在身边对你影响最大的是什么?
A.孤单
B.生活没人照顾
C.学习没人监督
D.有心事无处诉说
11.你希不希望你父母回到家照顾你?
A.很希望
B.不希望
C.无差别,和现在没什么差别
12.你感觉自己幸福吗?
A.非常幸福
B.比较幸福
C.一般
D.不怎么幸福
E.很幸福
13.你喜欢和别人交朋友么?
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
14.平时的周末，放假时间都用来做些什么?
A.做家务
B.做农活
C.学习
D.玩
E.参与活动
15.如果你有选择,你想不上课的时候做什么与学习相关的事情?
A.县里机构参与补习
B.兴趣班学习
C.有场地与小伙伴学习、玩乐
D.在阅读室里看书
16.你有心里话最想要和谁说?
A.父亲
B.母亲
C.临时监护人
D.老师
E.同学
F.朋友
G.其它
17.你和老师之间的关系可以用哪个词形容?
A.亲密融洽
B.客气
C.好像陌生人
D.互相讨厌
18.学校经常上心理健康教育课吗?
A.经常上
B.很少上
C.不上
19.你知道留守儿童这个词吗?
A. 只是听说过
B. 不太清楚
C. 是的,很清楚
20.若学校组织的心理健康教育的活动,你是否愿意去参加?
A.不愿意
B.无所谓
C.愿意
D.有时愿意,有时不愿意
21.你对自己的未来有信心吗?
A.很有
B.比较好
C.一般
D.不太有
E.几乎没有
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