你好！我们是綦江区齐跃创新社会工作服务中心社工，为进一步提高困境儿童和农村留守儿童关爱服务质量，搭建困境儿童及农村留守儿童关爱服务网络，全面提升我区困境儿童及农村留守儿童关爱服务工作能力和水平，不断推动全区困境儿童及农村留守儿童关爱服务质量。非常感谢你参与本次调查，问题中的答案没有好坏、对错之分，请按照真实想法作答，我们将对你填写的信息严格保密。非常感谢你的支持与配合！
你的姓名：
你所处的地区是：
你现居住的详细地址是：
你就读的学校、年级、班级是（辍学不用填写）：
你属于下列哪类情况：
你的家庭生活经济情况如何？
目前已得到哪些群体的帮助？
你的作业完成情况大概是什么样的?
在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：
在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？
在过去在过去12个月里，你是否想到过离家出走(无准许情况下，离家24小时或以上)？
你觉得身边的人关心你吗？
你对自己的人生抱何种态度？
你对自己最不满意的地方是：
你目前最痛苦的事情是：