清凉镇留守困境儿童生活现状及需求调查问卷
您好，我是清凉镇社工站的社工，为了更了解我镇留守和困境儿童人群的需求，让他们得到更全面、更具体的社工服务。我们开展此次调研，邀请您回答以下问题，希望能利用您几分钟的时间为我们填写问卷，谢谢您！本次问卷调查不用您填写姓名，答案没有对错之分，填写问卷时请您在符合实际情况的选项前的符号中打
“
√
”
。谢谢您的配合与支持！
一、儿童基本信息
1.年龄
6岁以下
7-12岁
12-16岁
17岁以上
3.
现阶段就学情况？
未入学
学前教育
小学
初中
高中
专科
二、学习方面
1.学习情况
A.学习无压力
B.学习面临困难
C.厌学/不愿意学习
2.学习成绩
A.优秀
B.中等偏上
C.中等或中等偏下
D.比较差
3.个人爱好
A.足球/篮球/羽毛球
B.唱歌/跳舞
C.乐器
D.读书
E.电脑游戏
F.看电视
G.骑自行车
H.户外跑步
I.其他
4.生活自律情况
A.生活规律，按时吃饭睡觉
B.按时吃饭，熬夜不按时睡觉
C.不按时吃饭，但是按时睡觉
D.吃饭睡觉都不规律
5.现在让你最担心和焦虑的问题是?（可多选）
A. 学习成绩差
B. 孤独、父母不在身边
C. 人际交往能力
D. 家庭经济条件差
E. 自我保护能力弱
F. 生活无人照顾
G. 没机会学习课外知识
H.其他
6.您认为以下哪一种表述符合您负面情绪时的状态?
A. 没有出现负面情绪
B. 情绪低落，寻求苦闷
C. 懈怠、冷漠，对事物缺乏兴趣
D. 食欲不振，对自己没有信心，对事物畏惧
E. 人际交往退缩回避
F. 周期性情绪起伏
7.您更喜欢以下哪种社交方式?
A.现实社交
B. 网络社交
8.您在线下社交时，会遇到哪些困扰？
A. 不喜欢集体活动
B. 不敢主动结识新朋友
C.找不到志同道合的伙伴
D. 与人关系升级困难
E. 耗费时间和金钱
F.外出社交有不认识的人很尴尬
J.其他_________________
H.无
9.朋友关系
A.有1-2个好朋友
B.有3个以上好朋友
10.师生关系
A.关系紧密，主动求助
B.关系疏远，单独沟通少
C.存在一定矛盾
11.师生朋友对您的认可程度让您感到？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.很不满意
E.非常不满意
12.您渴望得到他人的认可吗？
A.非常渴望
B.较为渴望
C.一般渴望
D.不渴望
E.非常不渴望
13.您对学校的安全防护措施是否感到满意？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.不满意
E.非常不满意
14.您会感觉自己的安全受威胁吗？
A.从未
B.偶尔
C.经常
15.父母外出打工期间，有没有收到过欺负或人身伤害
A.经常有
B.偶尔有
C.没有发生
16.如果有，那么伤害来自
A.同学
B.邻居
C.与您一起居住的人
D.老师
E.社会人员
F.其他
17.您是如何应对伤害事件的
A.跟父母说
跟老师说
B.跟同学说
C.不知道跟谁说
D.其他
18.您对目前的生活是否感到满意？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.不满意
E.非常不满意
三、与父母相处情况
1.亲子关系
A.关系融洽，沟通密切
B.关系疏远，沟通少
C.关系不和，不愿意沟通
2.父母对您的认可程度让您感到？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.很不满意
E.非常不满意
3.有多长时间没有见到外出打工的父母
A.一个月
B.三个月
C.近半年
D.一年以上
E.父母没有出去打工
4.父母通常隔多久与您联系一次
A.每天
B.一周
C.一周到一个月
D.不固定
E.不联系
5.父母打电话时会关心您的生活学习情况吗
A.主要关心学习
B.主要关心生活
C.生活和学习都关心
D.都不关心
6.是否想念外出打工的父母
A.经常思念
B.有时想念
C.不怎么想念
D.父母均未外出打工
7.想念父母时候如何应对
A.主动联系
B.不表达不联系
C.自己哭泣
D.通过其他方式转移注意力
四、监护人及主要照护者情况
1.主要照料者（和孩子住在一起，负责孩子起居饮食且话费时间最长的人）
A.祖父母/外祖父母
B.其他成年亲属
C.其他未成年亲属
2.主要照料者年龄
3.主要照料者的文化程度
A.小学及以下
初中
B.高中
C.大专
D.大学本科以上
五、外界支持情况
1.是否接受过来自社会爱心捐赠或者村委和政府补偿资助？
A.是
B.否
2.受过那些社会爱心捐赠或村委和者政府补偿资助？
A.社会爱心人士捐赠生活学习用品
B.政府补贴
C.师生在学业与生活上的帮扶
D.到家里探访聊天
3.您希望社工和志愿者为你提供以下哪些服务?（可多选）
A. 人际交往技巧提升
B. 学习辅导服务
C. 情绪疏导
D. 行为习惯养成
E. 拓展兴趣爱好
F. 安全自护活动
G. 困难救助
4.关于困境儿童留守儿童生活补贴等政策你有什么意见?
A. 提高补贴金额标准
B. 能多申请几项补助
C.其他
就您自己目前状态而言，您感到？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.不满意
E.非常不满意
5.在马斯洛需求层次理论中，于您而言，重要顺序为？
A.生理需求
B.安全需求
C.社交需求
D.尊重需求
E.自我实现需求
问卷填写到此结束！感谢大家的支持！祝大家生活愉快，学业有成！
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