老年人社会参与行为、意愿、能力与健康相关性相关问卷调查

敬爱的老年朋友:

您好!感谢您能参加此次调查活动!本次调查仅用于学术研究，希望通过调查客观、真实地掌握老年人的社会参与行为、意愿，社会参与能力及老年人健康状况，目的在于提出有助于老年人养老发展完善的建议对策。本调查采用不记名的形式，所有资料将按国家统计法严格保密。请您不用担心。请您按照真实情况逐一回答每个问题，画“√”即可。衷心感谢您的合作!

一、评估对象基本信息表

1.性别:

A.男B.女

2.出生日期: 年月日

3. 3.身高:________cm

4. 4.体重:________kg

5.民族:

A.汉族B.其他

6.宗教信仰:

A.有B.无

7.文化程度:

A.文盲B.小学C.初中D.高中/技校/中专E.大学专科及以上F.不详

8.居住情况:

A.独居B.与配偶居住C.与子女居住D.与父母居住E.与兄弟姐妹居住F.与其他亲属居住G.与非亲属关系的人居住H.养老机构

9.婚姻状况:

A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚E.未说明

10.医疗费用支付方式（多选）

A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.自费口企业补充保险D.公费医疗及医疗照顾对象E.医疗救助F.大病保险G.公务员补助H.全自费

11.经济来源

A.退休金/养老金B.子女补贴C.亲友资助D.国家普惠型补贴E.个人储蓄F.其他补贴

12.常居地:

A.市级及以上B.县乡镇C.农村

13.近30天内照护风险事件——跌倒:

A.无B.发生过1次C.发生过2 次D.发生过3次及以上

14.近30天内照护风险事件——走失

A.无B.发生过1次C.发生过2 次D.发生过3次及以上

15.近30天内照护风险事件——噎食

A.无B.发生过1次C.发生过2 次D.发生过3次及以上

16.近30天内照护风险事件——自杀、自伤

A.无B.发生过1次C.发生过2 次D.发生过3次及以上

17.近30天内照护风险事件——其他

A.无B.发生过1次C.发生过2 次D.发生过3次及以上

18 疾病诊断

高血压病冠心病糖尿病肺炎慢性阻塞性肺疾病脑出血脑梗塞尿路感染（30 天内）帕金森综合征慢性肾衰竭肝硬化消化性溃疡肿瘤截肢(6 个月内)骨折(3 个月内)癫痫甲状腺功能减退症白内障青光眼骨质疏松症其他精神和行为碍其他(请补充)__无任何疾病

B.1.1进食:使用适当的器具将食物送入口中并咽下

A:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳B:在他人指导或提示下完成,或独立使用辅具，没有呛咳C:进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳D:在进食中需要大量接触式协助，经常(每周一次及以上)呛咳E:完全依赖他人协助进食，或吞咽困难,或留置营养管

B.1.2修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指(趾)甲等

A:独立完成,不需要协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助,但以自身完成为主D:主要依靠他人协助自身能给予配合E:完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.3洗澡:清洗和擦干身体

A:独立完成,不需要协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助,但以自身完成为主D:主要依靠他人协助，自身能给予配合E:完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.4穿/脱上衣:指穿/脱上身衣服、系扣、拉拉链等

A:独立完成，不需要他人协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助，但以自身完成为主D:主要依靠他人协助，自身能给了配合E:完全依赖他人协助，且不能给子配合

B.1.5穿/脱裤子和鞋袜:指穿/脱裤子、鞋袜等

A:独立完成，不需要他人协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助，但以自身完成为主D:主要依靠他人协助，自身能给予配合E:完全依赖他人协助且不能给予配合

B.1.6小便控制;控制和排出尿液的能力

A:可自行控制排尿，排尿次数排尿控制均正常B:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、垫等辅助用物C:白天大部分时间可自行控制排尿,偶出现(每天<1次,但每周>1次)尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少最协助使用尿布、尿垫等辅助用物D:白天大部分时间不能控制排尿(每天>1次,但尚非完全失控),夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物E:小便失禁，完全不能控制排尿,或留置导尿管

B.1.7 大便控制:控制和排出类便的能力

A:可正常自行控制大便排出B:有时出现(每周1次)便秘或大便失禁或自行使用开寒露尿等辅助用物C:经常出现(每天<1次,但每周>1次)便秘或大便失禁,或他人少量协助使用开寒露、尿垫等辅助用物D:大部分时间均出现(每天>1次)便秘或大便失禁,但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物E:严重便秘或者完全大便失禁需要依赖他人协助排便或清洁皮肤如厕:上厕所排泄大小便,并清洁身体

B.1.8注:评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子

A:独立完成，不需要他人协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助,但以自身完成为主D:主要依靠他人协助，自身能给予配合E:完全依赖他人协助,且不能给予配合

B.2.1床上体位转移:卧床翻身及坐起躺下

A:独立完成,不需要他人协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助,但以自身完成为主D:主要依靠他人协助.自身能给予配合E:完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.2床椅转移:从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程

A:独立完成,不需要他人协助B:在他人指导或提示下完成C:需要他人协助,但以自身完成为主D:主要依靠他人协助,自身能给予配合E:完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.3平地行走:双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前注:包括他人辅助和使用辅助具的步行。

A:独立平地步行 50 m 左右，不需要协助，无摔倒风险B:能平地步行 50 m 左右,存在择倒风险,需要他人监护或指导,或使用拐杖、助行器等辅助工具C:在步行时需要他人少量扶持协助D:在步行时需要他人大量扶持协助E:完全不能步行

B.2.4上下楼梯:双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动

B:可独立上下楼梯(连续上下10个~15个台阶),不需要协助C:在他人指导或提示下完成D:需要他人协助,但以自身完成为主E:主要依靠他人协助,自身能给予配合;或者完全依赖他人协助,且不能给予配合

B.3.1 时间定向:知道并确认时间的能力

A:时间观念(年、月)清楚,日期(或星期几)可相差一天B:时间观念有些下降,年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上)C:时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年或季节D:时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午、下午或白天、夜间E:无时间观念

B.3.2空间定向:知道并确认空间的能力

A:能在日常生活范围内单独外出,如在日常居住小区内独自外出购物等B:不能单独外出但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息C:不能单独外出,但知道较多有关自己日常生活的地址信息D:不能单独外出,但知道较少自已居住或生活所在地的地址信息E:不能单独外出.无空间观念

B.3.3人物定向:知道并确认人物的能力

A:认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系B:能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系C:能认识部分日常同住的亲人或照护者等,能称呼或知道关系等D:只认识自已或极少数日常同住的亲人或照护者等E:不认识任何人(包括自己)

B.3.4记忆:短时、近期和远期记忆能力

A:总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力,能完整的回忆B:出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息,3个词语经过5分钟后仅能忆0个~1个)C:出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆,不记得上一顿饭吃了什么)D:出现重度的记忆亲乱或回忆不能(不能回忆远期记忆,不记得自己老朋友)E:记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆

B.3.5理解能力:理解语言信息和非语言信息的能力(可借助平时使用助听设备等),即理解别人的话

A:能正常理解他人的话B:能理解他人的话但需要增加时间C:理解有困难，需频繁重复或简化口头表达D:理解有严重困难，需要大量他人帮助E:完全不能理解他人的话

B.3.6表达能力:表达信息能力,包括口头的和非口头的,即表达自己的想法

A:能正常表达自己的想法B:能表达自己的需要,但需要增加时间C:表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达D:表达有严重困难,需要大量他人帮助E:完全不能表达需要

B.3.7攻击行为:身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/捧东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)注:长期的行为状态。

D:未出现E:近一个月内出现过攻击行为

B.3.8 抑郁症状:存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状,甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为注:长期的负性情绪。

D:未出现E:近一个月内出现过负性情绪

B.3.9意识水平:机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态;注:处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

C:神志清醒，对周围环境能做出正确反应D:嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续人睡;意识模糊,注意力涣散,对外界刺激不能清晰的认识,空间和时间定向力障碍,理解力迟钝,记忆力模糊和不连贯E:昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进人睡眠状态;或者昏迷;意识丧失，随意运动丧失,对一般刺激全无反应

B.4.1视力:感受存在的光线并感受物体的大小,形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估

C:视力正常D:能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体;视力有限看不清报纸大标题,但能辨认物体E:只能看到光、颜色和形状:完全失明

B.4.2听力:能辨别声音的方位、音调,音量和音质的有关能力(可借助平时使用助听设备等)

C:听力正常D:在轻声说话或说话距离超过2米时听不清:正常交流有些困难,需在安静的环境或大声说话才能听到E:讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见;完全失聪

B.4.3执行日常事务:计划、安排并完成目常事务,包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理

A:能完全独立计划、安排和完成日常事务无需协助B:在计划安排和完成日常事务时需要他人监护或指导C:在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助D:在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助E:完全依赖他人进行日常事务

B.4.4使用交通工具外出

B:能自己骑车或搭乘公共交通工具外出C:能自己搭乘出租车,但不会搭乘其他公共交通工具外出D:当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出E:只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出;完全不能出门，或者外出完全需要协助

B.4.5社会交往能力

A:参与社会，在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当B:能适应单纯环境,主动接触他人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语C:脱离社会,可被动接触,不会主动待他人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗D:勉强可与他人接触,谈吐内容不清楚，表情不恰当E:不能与人交往

1.睡眠状况

4分，良好，无睡眠障碍2分，一般，有睡眠障碍，不影响日常生活，不引起焦虑、抑郁0分，差，有睡眠障碍，影响日常生活或引起焦虑、抑郁

2.视力（若平日佩戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）

4分，良好，能看清书报上的标准字体2分，一般，视力有限，看不清书报上的标准字体0分，差，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

3.听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）

4分，良好，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音2分，一般，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到0分，差，完全听不见

4.进食情况

4分，良好，正常饮食2分，一般，半流质饮食0分，差，流质饮食

5.影响健康的危险因素

5分，良好，血压、血糖、血脂等指标都控制在达标范围内3分，一般，血压、血糖、血脂等指标部分控制在达标范围内0分，差，血压、血糖、血脂等指标控制均不达标

6.慢性疾病

5分，无或控制良好，不影响日常生活活动3分，控制一般，轻微影响日常生活活动0分，控制差，严重影响日常生活活动

7.生活满意度

5分，满意3分，基本满意0分，不满意

8.理解衰老

1分，理解0分，不理解

9.合理膳食（一日三餐所提供的营养必须满足人体各种生理、体力活动的需要）

1分，合理0分，不合理

10.规律、适度运动

1分，是0分，否

11.戒烟限酒

1分，是0分，否

12.遵医嘱用药，定期体检

1分，是0分，否

13.过去一年内，参与社会和家庭活动的频率

5分，经常参加，每月至少一次3分，偶尔参加，平均每月不到一次0分，从不参加

1.过去3个月是否有因食欲减退、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量

A.食量严重减少B.食量中度减少C.食量没有改变

2.过去3个月体质量丢失

A.>3 kgB.不知道C.1~3 kgD.无

3.活动能力

A.长期卧床或坐轮椅B.可以下床或离开轮椅，但不能外出C.可以外出

4.过去3个月是否受到心理创伤或有急性疾病

A.是B.否

5.精神心理问题

A.严重痴呆或抑郁B.轻度痴呆C.无精神心理问题

6.体质指数（BMI）（kg/m2）

A.BMI<19B.19≤BMI<21C.21≤BMI<23D.BMI≥23

7.如果无法得到BMI，用小腿围（CC）

A. CC<31 cmB.CC≥31 cm

1.使用电话能力

A.能独立使用电话，查电话号码、拨号等 3分B.仅可拨打熟悉的电话号码 2分C.仅会接电话，不会拨打电话 1分D.根本不能用电话 0分

2.购物

A.能独立进行所有需要的购物活动 3分B.能独立购买日常生活用品 2分C.任何购物活动均需要陪同 1分D.完全不能进行购物 0分

3.备餐

A.能独立计划、烹制和取食足量食物 3分B.如果准备好原料，能烹制适当的食物 2分C.能加热和取食预加工的食物或能准备食物 1分D.需要别人帮助做饭和用餐 0分

4.整理家务

A.能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务） 4分B.能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺 3分C.能做一些轻的家务，但不能做到保持干净2分D.所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成1分E.不能做任何家务 0分

5.洗衣

A.能洗自己所有的衣服 2分B.能洗小的衣物，漂洗短袜以及长筒袜等 1分C.所有衣物必须由别人洗 0分

6.使用交通工具

A.能独立乘坐公共交通工具或独自驾车 4分B.能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不会坐公交车 3分C.在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具2分D.仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车 1分E.完全不能出门 0分

7.个人服药能力

A.能在正确的时间服用正确剂量的药物 3分B.需要提醒或少许协助 2分C.如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确服用 1分D.不能自己服药 0分

8.理财能力

A.能独立处理财务问题（做预算，写支票，付租金和账单，去银行） 2分B.能完成日常购物，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖 1分C.无管钱能力 0分

1.感觉紧张，焦虑或急切

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

2.不能够停止或控制担忧

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

3.对各种各样的事情担忧过多

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

4.很难放松下来

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

5.由于不安而无法静坐

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

6.变得容易烦恼或急躁

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

A.无B. 7天以内C.一半以上日子D.几乎每天

1.你对生活基本上满意吗

A.是B.否

2.你是否放弃了许多爱好和兴趣

A.是B.否

3.你是否觉得生活空虚

A.是B.否

4.你是否常感到厌倦

A.是B.否

5.你是否大部分时间精力充沛

A.是B.否

6.你是否害怕会有不幸的事落到你头上

A.是B.否

7.你是否大部分时间感到幸福

A.是B.否

8.你是否常感到孤立无援

A.是B.否

9.你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事

A.是B.否

10.你是否觉得记忆力比以前差

A.是B.否

11.你觉得现在活着很开心吗

A.是B.否

12.你是否觉得像现在这样活着毫无意义

A.是B.否

13.你觉得生活充满活力吗

A.是B.否

14.你是否觉得你的处境已毫无希望

A.是B.否

15.你是否觉得大多数人比你强得多

A.是B.否

1.如果有机会,我乐意参加村/居委会的某些工作