老年人社会参与行为、意愿、能力与健康相关性相关 问卷调查
1.性别:
A.男
B.女
2.出生日期: 年 月 日
3. 3.身高:________cm
4. 4.体重:________kg
5.民族:
A.汉族
B.其他
6.宗教信仰:
A.有
B.无
7.文化程度:
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中/技校/中专
E.大学专科及以上
F.不详
8.居住情况:
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与父母居住
E.与兄弟姐妹居住
F.与其他亲属居住
G.与非亲属关系的人居住
H.养老机构
9.婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
E.未说明
10.医疗费用支付方式（多选）
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.自费口企业补充保险
D.公费医疗及医疗照顾对象
E.医疗救助
F.大病保险
G.公务员补助
H.全自费
11.经济来源
A.退休金/养老金
B.子女补贴
C.亲友资助
D.国家普惠型补贴
E.个人储蓄
F.其他补贴
12.常居地:
A.市级及以上
B.县乡镇
C.农村
13.（1）近30天内照护风险事件跌倒:
A.无
B.发生过1次
C.发生过2 次
D.发生过3次及以上
14.（2）近30天内照护风险事件走失
A.无
B.发生过1次
C.发生过2 次
D.发生过3次及以上
15.（3）近30天内照护风险事件噎食
A.无
B.发生过1次
C.发生过2 次
D.发生过3次及以上
16.（4）近30天内照护风险事件自杀、自伤
A.无
B.发生过1次
C.发生过2 次
D.发生过3次及以上
17.（5）近30天内照护风险事件其他
A.无
B.发生过1次
C.发生过2 次
D.发生过3次及以上
18.A.4.1 疾病诊断
A.高血压病
B.冠心病
C糖尿病
D.肺炎
E.慢性阻塞性肺疾病
F.脑出血
G.脑梗塞
H.尿路感染（30 天内）
I.帕金森综合征
J.慢性肾衰竭
K.肝硬化
L.消化性溃疡
M.肿瘤
N.截肢(6 个月内)
O.骨折(3 个月内)
P.癫痫
Q.甲状腺功能减退症
R.白内障
S.青光眼
T.骨质疏松症
U.其他精神和行为碍
V.其他(请补充)
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