钟楼区家庭教育情况及困境/留守儿童调查问卷

广大居民朋友：
大家好！为进一步了解辖区内有18周岁及以下儿童家庭教育的情况，留守儿童、困境儿童及其家庭的实际困难和需求情况，为后续开展家庭教育、精准结对帮扶工作提供支持，我们特开展此次问卷调查，您的参与对相关信息的摸排有重要意义。此次调查问卷全程保密，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与参与！
以下对家庭教育情况进行摸排
1. 您孩子的年龄？（多宝家庭可多选）
2.

孩子抚养情况

3.

户籍情况

4. 您学习过《中华人民共和国家庭教育促进法》吗？
5.

《中华人民共和国家庭教育促进法》第十七条“未成年人的父母或者其他监护人实施家庭教育，应当关注未成年人的生理、心理、智力发展状况，尊重其参与相关家庭事务和发表意见的权利，合理运用以下方式方法，您能做到哪些？

6.

您在实施家庭教育中需要帮助的是？

7.

您最关心孩子哪一方面？

8. 在教育孩子过程中出现问题，您会？
9.

您愿意参与社区开展的家庭教育活动主题是？

10.

您更期待哪种家庭教育学习形式？

11.

您对街道、社区家庭教育工作的意见建议：

以下是对困境儿童/留守儿童及家庭情况的摸排
12. 是否为困境儿童？（不满 18 周岁，因自身和家庭原因而陷入生存、发展和安全困境，需要政府和社会予以关心帮助的儿童）
13.
请填写困境儿童及其家庭的详细情况：
姓名：_________    年龄：_________    
出生年月：_________      
家庭住址：____________________________________ 
现居地址：____________________________________     
联系电话：____________________________________
家庭成员（姓名/关系/工作单位）：_________________________________________________  
14. 是否为留守儿童？（因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人）
15.
请填写留守儿童及其家庭的详细情况：
姓名：_________    年龄：_________    
出生年月：_________    
家庭住址：____________________________________ 
现居地址：____________________________________     
家庭成员（姓名/关系/工作单位/联系电话）：_______________________________________________________________________________
现监护人  （姓名/关系/工作单位/联系电话）：
_______________________________________________________________________________
16. 精准结对帮扶服务需求（仅困境/留守儿童家庭填写）
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