长春市学龄前儿童家庭养育情况调查

各位家长：

    您好！为进一步了解长春市学龄前儿童家庭养育情况，更好地促进儿童全面健康发展，现开展如下调查。

    该调查仅用于学术研究，您的参与完全是自愿的，如果您同意参加，请您根据实际情况如实填写问卷中的问题。我们承诺将对您所填写的信息进行严格保密，请您放心作答，感谢您的支持与合作！


           长春市妇幼保健院（长春市妇产医院）

1、孩子姓名：
2、孩子性别：
3、孩子的出生日期：
4、孩子处于哪个年龄段：
5、孩子是否上早教机构/托育机构/幼儿园：
6、孩子日常主要带养人：
7、您与孩子的关系：
8、您的年龄（周岁）：
9、主要带养人的最高学历（受教育年限）：
10、您的联系电话：

（A）基本情况

A1、孩子母亲年龄（周岁）：
A2、孩子父亲年龄（周岁）：
A3、孩子母亲生育年龄（周岁）：
A4、孩子父亲生育年龄（周岁）：
A5、孩子的户籍地：
A6、现住址：
A7、家庭结构：
A8、父母的婚姻状况：
A9、当前家庭环境中是否有人吸烟？
A10、母亲怀孕时有无特殊疾病（妊娠高血压、糖尿病等）？
A10a、具体疾病名称为：
A11、母亲怀孕期间是否吸烟？
A12、母亲怀孕期间是否有被动吸烟？（指生活和工作在吸烟者周围）

（B）儿童个人史

B1、孩子的出生体重（kg）：
B2、孩子的出生孕周（例：38周5天）：
B3、分娩方式：
B4、母亲分娩过（次）：
B5、孩子是：
B6、生产时孩子有无窒息：
B7、孩子出生时是否在保温箱或新生儿病房住过院：

B7a、住院原因：

B8、孩子是否母乳喂养过：
B9a、孩子当前身高（cm）：
B9b、孩子当前体重（kg）：
B10、孩子是否为独生子女：
B11、孩子是否参加过心理行为发育方面的筛查或评估?

B12、孩子是否被诊断过下列疾病？

B12a、营养不良
B12b、生长迟缓
B12c、语言发育迟缓
B12d、精细运动发育迟缓
B12e、大运动发育迟缓
B12f、社交障碍
B12g、注意力缺陷多动障碍（多动症）
B12h、学习障碍
B12j、孤独症谱系障碍（自闭症）
B12k、发育性协调障碍
B12m、脑瘫
B12n、其他发育方面疾病
B12o、若被诊断过其他发育方面疾病，具体疾病名称为：
B13、孩子是否服用过精神类药物（精神兴奋药/抗惊厥药/抗组胺药）?

（C）养育知识

C1、您认为应多久带孩子进行一次常规体检？
C2、您是否了解过儿童心理行为发育？
C3、您认为以下哪方面属于儿童心理行为发育？
C4、您主要通过哪些渠道了解儿童心理行为发育的？
C4a、若选其他，具体为：
C5、未来您想通过以下哪些渠道来进一步了解儿童心理行为发育？
C5a、若选其他，具体为：
C6、您是否对孩子心理行为发育方面有担心？
C6a、具体担心哪些方面：
C7、您在促进孩子心理行为发育方面有哪些需求？

（D）儿童家庭养育环境

       

    家长您好！下面是关于孩子家庭养育环境的问卷，请根据近期6个月自己家庭对孩子养育情况如实回答。每题后面有“①从不、②很少、③有时、④经常、⑤总是”共五级备选答案，请选择符合您孩子实际情况的等级选项，每题只选一个答案并在相应选项○内点击确认。

0~1岁

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
Da1.孩子活动的房间保持清洁、整齐？
Da2.让孩子参加早期潜能开发活动？
Da3.终日在外忙碌，很少有时间见到孩子？
Da4.关注孩子维生素/微量元素的营养状况？
Da5.孩子由亲生父母亲自看护？
Da6.把孩子捆扎得很紧，孩子四肢手足难以活动？
Da7.孩子的房间光线明亮，布置得丰富多彩？
Da8.带孩子离家到户外活动？
Da9.引导孩子翻身、爬行，探索周围环境？
Da10.拥有适合孩子年龄的图片、画书？
Da11.有意识的训练孩子发音？
Da12.看护人了解各种玩具的玩法及功用？
Da13.不太喜欢孩子，不愿和孩子在一起？
Da14.给孩子做被动体操、主动体操？
Da15.为了家庭或孩子的事情争吵、闹别扭？
Da16.有意识的让孩子接触认识各种物品？
Da17.有意识播放或哼唱音乐给孩子听？
Da18.对孩子的需求能够做出及时的回应？
Da19.亲吻、拥抱、爱抚孩子？
Da20.与孩子有肢体、目光的接触或交流？
Da21.对导致孩子的精神状态不佳的原因十分清楚？
Da22.与孩子一起玩玩具？
Da23.当孩子出现与平常不一样的表现便很着急？
Da24.有意识的和孩子说话？
Da25.训练孩子手的操控能力？
Da26.总担心孩子出事，把孩子限制得很死？
Da27.家里拥有适合孩子年龄的玩具？
Da28.感到带孩子很累、很烦？
Da29.注意学习了解婴幼儿发育和保健知识？
Da30.凭自己心情对孩子忽冷忽热？
Da31.给孩子及时、合理地添加各种辅食？
Da32.给孩子接触其他儿童一起玩耍、游戏的机会？

1~3岁

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
Db1.对家庭生活感到满意？
Db2.感到带孩子很烦、很累？
Db3.带孩子到商店、公园，参观各种展览？
Db4.家庭气氛融洽？
Db5.有多个可供儿童活动的房间？
Db6.与孩子一起阅读？
Db7.孩子活动的房间光线明亮，布置得丰富多彩？
Db8.带孩子离家到户外活动？
Db9.参加专业机构开展的儿童早期潜能开发活动？
Db10.拥有足够的适合孩子年龄的图书？
Db11.鼓励孩子做简单家务？
Db12.有意识训练孩子语言和发音？
Db13.有意识地鼓励孩子用笔涂画？
Db14.给孩子讲故事、诵诗歌？
Db15.引导帮助孩子进行手工活动或操作练习？
Db16.用恐怖的意象或故事(如大灰狼)吓唬孩子的自主行为？
Db17.及时、耐心解答孩子的发问？
Db18.给孩子提供机会与其他儿童一起玩耍游戏？
Db19.有意识按照公共准则引导和规范孩子的行为？
Db20.有意识引导孩子认知形状、大小、颜色、数字等？
Db21.鼓励孩子用语言表达自己的要求？
Db22.和孩子一起听音乐？
Db23.感到孩子可爱，喜欢和孩子在一起？
Db24.亲吻、拥抱、爱抚孩子？
Db25.总担心出事，把孩子限制得很死？
Db26.对孩子的精神状态不佳的原因十分清楚？
Db27.让孩子自己尝试穿衣、做事？
Db28.有意识训练孩子定时定点排便的习惯？
Db29.惩罚(叱骂、打屁股、罚站等)孩子？
Db30.让孩子和父母一起自行吃饭？
Db31.有意识引导孩子认知事物、发展词汇？
Db32.鼓励孩子做力所能及的事情？
Db33.与孩子经常有肢体、目光、言语的接触或交流？
Db34.了解各种玩具的玩法及其作用？
Db35.不喜欢孩子，不愿和孩子在一起？
Db36.对儿童早期潜能开发十分重视？
Db37.拥有足够的适合孩子年龄的玩具？
Db38.凭自己心情对孩子忽冷忽热？
Db39.孩子活动的房间保持整齐、清洁？
Db40.为家庭或孩子的事情而争吵、闹别扭？
Db41.对孩子的需求能够作出及时的回应？

3~6岁

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
Dc1.对家庭生活感到满意？
Dc2.有意识和孩子一起唱歌、听音乐？
Dc3.带孩子外出郊区野外活动？
Dc4.家庭气氛融洽？
Dc5.有多个可供儿童活动的房间？
Dc6.与孩子一起阅读，并引导孩子自行阅读？
Dc7.孩子活动的房间光线明亮，布置得丰富多彩？
Dc8.及时并耐心解答孩子的各种问题？
Dc9.有意识按照公共准则引导和规范孩子的行为？
Dc10.拥有足量适合孩子年龄阅读的图书？
Dc11.家长了解各种玩具的玩法及其功用？
Dc12.与孩子一起玩玩具，进行角色游戏？
Dc13.引导孩子探索认识各种事物间的相互关系？
Dc14.给孩子讲故事、诵诗歌？
Dc15.用恐怖的意象或故事（如大灰狼）吓阻孩子的自主行为？
Dc16.对孩子的良好行为及时进行肯定、鼓励？
Dc17.让孩子参加各种户外活动（跑动、攀爬、游戏等）？
Dc18.带孩子观看表演、参加博物馆？
Dc19.让孩子和其他儿童一起玩耍、游戏？
Dc20.凭自己心情对孩子忽冷忽热？
Dc21.鼓励孩子生活自理（吃饭、穿衣、洗漱）？
Dc22.有意识帮助孩子认知形状、大小、颜色、数字等？
Dc23.和孩子进行目光、言语的交流？
Dc24.亲子出现敌对或冲突？
Dc25.有意识地训练孩子执笔、用笔、和图画？
Dc26.总担心出事，把孩子限制得很死？
Dc27.延迟满足孩子要求，有意识锻炼孩子的自控能力？
Dc28.感到孩子可爱，愿意和孩子在一起？
Dc29.拥抱、爱抚孩子？
Dc30.引导孩子和其他儿童的合作与竞争？
Dc31.对孩子的不高兴或痛苦的原因十分清楚？
Dc32.感到带孩子很累、很烦？
Dc33.家长之间对孩子的行为规范要求和教育方式一致？
Dc34.鼓励孩子做家务（整理物品、打扫卫生等）？
Dc35.对孩子关怀备至，包办一切事务？
Dc36.有意识培养孩子的良好生活习惯？
Dc37.引导孩子进行手工活动或操作练习？
Dc38.让孩子自己自主管理自己的物品？
Dc39.给孩子自己做决定的机会？
Dc40.惩罚（叱骂、打屁股、罚站等）孩子？
Dc41.鼓励并提供机会让孩子克服困难解决自己的问题？
Dc42.为家庭或孩子的事情而争吵？
Dc43.鼓励孩子尽量用语言表达自己？
Dc44.经常强迫孩子多吃一点？
Dc45.拥有足量的与年龄适宜的玩具？
Dc46.对孩子任何事情都要干涉？
Dc47.给孩子的诉说、表达或申辩的机会？
Dc48.带孩子到商店、公园？
Dc49.赞赏孩子的好奇心，有意识培养孩子兴趣？
Dc50.无端向孩子发脾气？
Dc51.有意识帮助孩子认知事物，扩大词汇？
Dc52.保持孩子活动的房间清洁、整齐？
Dc53.对孩子的需求能够作出及时的回应？
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