农村留守儿童问卷调查

亲爱的同学:

您好！本问卷调查旨在了解本地留守儿童当前现状，

您的反馈意见十分重要，请就您的个人情况和实际感受如实填答。此问卷绝对保密，调查结果仅供学术研究使用，感谢您的参与！

1. 您的性别：

女男

2. 您的年龄段：

3-5岁6-12岁12-16岁

3. 监护人身份

祖父母或外公外婆父母一方亲戚无人监护父母无监护能力

4. 监护人的文化程度

文盲小学或初中高中大学及以上

5. 监护人承担的主要责任

生活照料学业教育人身安全思想品德教育心理抚育其他

6. 父母不在身边的原因

一方外出务工双方外出务工父母离异一方离世

7. 父母不在身边对你造成的影响

感到孤单学习无人辅导生活没人照料无影响其他

8. 与家人的沟通情况

经常沟通偶尔沟通很少沟通从不沟通

9. 你的朋友多吗

很多一般很少几乎没有

10. 情绪表达和调节方式

会主动和家人说会自己默默承受通过其他方式（如写日记、画画等）表达不知道如何表达和调节

11. 学校有没有开设心理课

有没有

12. 你对自己的性格评价

开朗内向暴躁柔弱

13. 年均课外阅读数目

0—5本5—10本10本以上

14. 在家阅读的时间和习惯

每天自觉阅读周末阅读需要督促才阅读很少阅读

15. 阅读上遇到的困难

不认识的字太多理解困难没有兴趣其他

16. 你希望得到哪些帮助来提高阅读能力?

更多的阅读指导更多的书籍资源以他人分享阅读体验其他（请注明）

17. 放学后你一般干什么

写作业做家务玩游戏兴趣班其他

18. 你觉得自己目前更想得到哪一方面的帮助

教育辅导医疗卫生心理辅导金钱资助安全保障其他

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