一（4）班未成年人家庭异常情况调查问卷

1. 姓名
2. 是否无人监管
3. 是否重组家庭
4. 是否离异家庭
5. 父母关系是否和谐
6. 孩子是否有说脏话、殴打他人等不良恶习
7. 孩子是否有欺凌他人、暴力倾向等行为
8. 孩子是否常出现情绪低落现象
9. 孩子是否有心理异常情况
10. 孩子有没有其他异常情况（有请说明，没有填无）
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