生活质量核心量表(QLQ-C30(V3.0))
为了解您的身体状况和生活质量,请您回答以下问题,您所提供的资料将绝对保密。
1. 当前状态:
入院3-5天
出院3个月后
2. 您的年龄段:
<50
≥50,≤70
>70
3. 您的性别:
男
女
4. 您目前从事的职业:
无业
工人
农民
企事业职员
个体户
离退休人员
5. 家庭所在地:
城市/城镇
农村
6. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异/丧偶
7. 文化程度:
小学及以下
初中/中专
高中
大专及以上
8. 医保类型:
新农合
省、市、城镇职工医保
城镇居民
商业保险
自费
9. 您在做一些费力的活动(如搬运重的购物袋或行李箱)时是否感到困难?
没有
有一点
较多
很多
10. 长途步行,您是否感到困难?
没有
有一点
较多
很多
11. 在屋外短途散步,您是否感到困难?
没有
有一点
较多
很多
12. 您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上?
没有
有一点
较多
很多
13. 您吃饭穿衣洗澡和上厕所时是否需要别人帮助?
没有
有一点
较多
很多
14. 您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制?
没有
有一点
较多
很多
15. 您是否觉得您的业余爱好或其他消遣活动因疾病受到了限制?
没有
有一点
较多
很多
16. 您有过气促吗?
没有
有一点
较多
很多
17. 您有过疼痛吗?
没有
有一点
较多
很多
18. 您曾(因病)需要休息吗?
没有
有一点
较多
很多
19. 您睡眠困难吗?
没有
有一点
较多
很多
20. 您曾感到虚弱吗?
没有
有一点
较多
很多
21. 您曾感到没有胃口吗?
没有
有一点
较多
很多
22. 您曾感到恶心吗?
没有
有一点
较多
很多
23. 您曾呕吐过吗?
没有
有一点
较多
很多
24. 您曾有过便秘吗?
没有
有一点
较多
很多
25. 您曾有过腹泻吗?
没有
有一点
较多
很多
26. 您感到过疲乏吗?
没有
有一点
较多
很多
27. 疼痛妨碍您的日常生活吗?
没有
有一点
较多
很多
28. 您难以集中精力做事吗,如读报纸或看电视?
没有
有一点
较多
很多
29. 您曾感到紧张吗?
没有
有一点
较多
很多
30. 您对您的疾病担心吗?
没有
有一点
较多
很多
31. 您曾感到容易动怒吗?
没有
有一点
较多
很多
32. 您曾感到压抑吗?
没有
有一点
较多
很多
33. 您感到记事困难吗?
没有
有一点
较多
很多
34. 您的身体情况或医疗千扰了您的家庭生活吗?
没有
有一点
较多
很多
35. 您的身体情况或医疗千扰了您的社交活动吗?
没有
有一点
较多
很多
36. 您的身体情况或医疗引起您经济困难吗?
没有
有一点
较多
很多
对下面的问题按最合适您的情况选择1-7之间的一个数字,1表示非常差,7表示非常好。
37. 您怎样评价您过去一周内的总体健康状况?
1
1
2
3
4
5
6
7
7
38. 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?
1
1
2
3
4
5
6
7
7
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