乳腺患者决策疲劳现状及影响因素调查问卷

我们正在做一份有关乳腺癌患者有关决策方面的科学研究，希望能获得你的填写问卷同意，此问卷不涉及隐私。用于帮助临床更好了解乳腺疾病患者人群决策方面困境，以便我们开发更多的决策帮助工具帮助乳腺疾病患者人群。

您的年龄

2.性别:

男女

3.居住地:

城市乡镇农村

4.文化程度:

文盲小学初中高中或中专大专本科及以上

5.职业:

农民牧民工人干部个体无业离退休其他

6.婚姻状况:

未婚已婚离婚丧偶

7.家庭类型:

核心家庭（夫妻和孩子）骨干家庭（三代同堂一起住）联合家庭（兄弟姐妹婚后不分家）夫妻家庭（只有夫妻）单亲家庭其他

8.主要经济来源:

工资或退休金配偶工资或退休金子女给予亲友给予低保或救济金其他

9.医保状况:

自费本地职工医保本地居民医保异地职工医保异地居民医保

10.每晚睡眠时间:

<5小时5-6小时6-7小时>7小时

11.每周运动时间以所有活动时间(分钟)之和计算，≥150分钟为健康方式:

小于150分钟大于150分钟

12.疾病分期:

ⅡB期ⅢA期ⅢB期ⅢC期Ⅳ期复发转移早期

13.您生病了多久

小于1年1-2年2-5年大于5年

14.合并慢性病种类:（糖尿病，高血压、心脏病、大三阳、小三阳，肺相关疾病等）

0种1种2种3种大于3种

15.经历了几种治疗方式:

1种2种3种4种大于4种

患者参与医疗决策期望调查表

非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意

我希望详细了解我的病情

即使我的病情很严重或者无法治愈，我也希望知道实情

3.我希望能及时了解到我的疾病信息

4.在做出检查或治疗决定前医生应该先与我沟通

5.如果有多种治疗方案可以选择,希望医生将每种治疗方案都告诉我

6.我希望能详细了解各种治疗方案的利与弊

7.我有必要向医生表明我对各种治疗方案的观点和想法

8.在做出治疗决定时，我希望我的想法和医生的想法同样

9.我希望就各种治疗方案的优点和缺点与医生进行交流和权衡

10.我希望医生能直接给出他(她)的治疗建议,无需我来做出选择

11.做出何种治疗决定是医生的事，我不想参与

12.当需要做出某个医疗决定时,我希望他人能替我做出

决策疲劳调查表

非常不同意
不同意
既不同意也不反对
同意
非常同意

1.做决定很困难，因为我无法集中注意力

2.我很难接受信息并利用它来做出决定

3.我的心情使我难以做出决定

4.我对自己没有足够的信心来做出好的决定

5.我不能做出决定，因为我太累了，压力太大了

6.我没有仔细考虑就做出了决定

7.我不能决定哪个选择是最好的

8.别人应该为我做决定

9.要想做出决定，就需要付出太多的努力

决策冲突量表

是
大概是
不肯定
大概不是
不是

1你是否知道有哪些可选择的方案?

2.你是否知道每个选择方案的好处?

3你是否知道每个选择方案的风险及副作用?

4.你是否清楚哪些好处对你来说最重要?

5.你是否清楚哪些风险及副作用对你来说最重要?

6.你是否清楚哪些(好处还是风险、副作用)对你比较重要?

7当作出这个选择时，你是否有来自其他人足够的支持?

8.你是否在不受其他人的压力下作出这个选择?

9.当作出这个选择时，你是否得到足够建议?

10.你是否清楚什么选择对你是最好的?

11你是否确定自己做出的选择?

12做出这个决定对你来说是否容易?

13你是否觉得你是在充分被告知所有相关信息后才做的决定?

14.你的决定是否表明了什么对你重要?

15你预期是否会坚持自己的决定?

16你是否满意你的决定?

决策准备量表

完全没有
一点
有写
相当多
非常多

1.帮助您认识到需要做出一个治疗决策?

2.准备好做出一个较好的决策?

3.帮助您权衡每个治疗方案的利与弊?

4.帮助您想清楚哪些利、弊最重要?

5.帮助您理清决策取决于哪项对您最重要?(利或弊)

6.帮助您理清自己对决策的真实想法?

7.帮助您把您的想法融入到这一决策中?

8.帮助您理清最想问医生哪些问题?

9.帮助您做好准备和医生谈论哪些对您最重要?(利或弊)

决策自我效能调查（这个体现您做决策的自信心）

完全没有信心
没有信心
不清楚
有信心
很有信心

1.得到我可使用的医疗处置选项(如:治疗药物、检查)的信息

2.得到每个医疗处置选项好处的信息

3.得到每个医疗处置选项风险与副作用的信息

4.对信息有足够的了解让我做选择

5提出问题且不感到这是个笨问题

6.表达我对每个医疗处置选择的考量

7.寻求他人建议

8.判断最适合我的医疗处置选择

9.在我做医疗处置选择时，能面对来自其他人不必要的压力

10.让医疗团队知道什么对我是最好的医疗处置

11.如果我觉得需要多一点时间考虑，我会慢点做决定

完全没有信心

非常有信心

您好！这是一份关于社会支持评定量表，请您在相应选项前打“√”。

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

一个也没有1－2个3－5个6个或6个以上

近一年来您：（只选一项）

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

您与邻居：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

您与同事：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

从家庭成员得到的支持和照顾

A 无
B 极少
C 一般
D 全力支持

夫妻（恋人）

父母

儿女

兄弟姐妹

其他成员（如嫂子）

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无来源有来源

下列来源

配偶其他家人亲戚朋友同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它（请列出）

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源下列来源

下列来源

配偶其他家人亲戚朋友同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它（请列出）

您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

从不向任何人倾诉只向关系极为密切的 1 一 2 个人诉述如果朋友主动询问您会说出来。主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

全面健康素养量表(AAHLS)（这体现您掌握健康知识的能力）

很少
有时
经常

1.在阅读医生、护士或药师提供的信息时，您需要帮助吗?

2.需要帮助时，您能容易地获得他人的帮助吗?

3.在阅读医生、护士或药师提供的信息过程中如需帮助，您能容易地获得他人的帮助吗?

4.在填写医疗文书时，您需要帮助吗?

5.与医生或护士交流时，您会提供所有信息以便他们能更好地帮助您吗?

6.与医生或护士交流时，您会问想知道的问题吧?

7.与医生或护士交流时，您会尽力让他们解释所有您不理解的信息吗?

8.您喜欢把自身健康相关的各种信息弄懂吗?

9.在您患病的特定情境下，您会认真思考健康信息对自身的意义吗?

10. 您会尽力去判断自身健康相关信息的可信程度吗?

11,您会根据自己获得的信息而质疑医生或护士的建议吗?

患者决策参与倾向量表

在临床上常常需要做出决策，从下面五张图片中选择一张最接近您希望出现，填写相对用数字在下列框内。

。在参与治疗决策实际做决定的过程中，请从下列图片中选择一张最能代表当时你所处的情景的图片:

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