青少年心理健康问卷（精简版）

1、你的姓名
2、你的性别
3、你的年级
4、你的班级是 （例如2班）
5、你的出生年月 （例如2010.02）
6、你的民族是?
7、你是否住校?
8、您母亲的学历是?
9、您父亲的学历是?
10. 10、请想象一下这个梯子代表了中国不同的家庭所处的不同的社会阶层，等级越高，表示其所处的阶层地位越高。例如，01代表社会最底层，来自这些家庭的人们的生活境况是最糟糕的，或教育水平最低、或工作最不体面、或收入最低下;10代表社会最高层，来自这些家庭的人们的生活境况是最优裕的，或他们受教育程度高、或工作最体面、或收入最高。现在，请结合你的状况，思考一下你觉得自己出身的家庭位于梯子的哪一级?你的答案是:____________（请从1-10中选择一个数字）

11、你是否为班干部?
12、你初/高中之前是在新疆上学吗?
13. 13、你觉得自己的零花钱处于班级的什么水平?例如，01代表位于班级最后，零花钱最少;10代表班级最高层，零花钱最多。________________

14、你的父母是否离婚?
15、你的父母是否去世?
16、12、和谁一起住?（可多选）
17、以下各问题询问的是你最近一周的想法、感觉或者行动。请阅读下面的陈述，根据自己的情况决定其陈述对你适用或真实的程度，并选择相应选项。
18、 我感到紧张或神经过敏
19、 我常常需要别人的许可
20、 我担心别人笑话我
21、 当父母不在身边时我感到害怕
22、 我对周围保持警惕
23、 我感到呼吸困难
24、 去露营的主意使我很害怕
25、 我变得发抖或者心绪不宁
26、 我试图待在我爸爸或妈妈的身边
27、 我害怕别的孩子会嘲笑我
28、 我努力去服从我的父母和老师
29、 我有眩晕或变得虚弱的感觉
30、 做事前，我小心慎重
31、 上课时我担心会被提问
32、 我容易受到惊吓
33、 我害怕别人认为我是愚蠢的
34、 在晚上我要亮着灯睡
35、 我的胸口疼痛
36、 我避免去我的家人不在的地方
37、 我感到陌生、怪异或不真实
38、 我试图去做一些别人会喜欢的事情
39、 我担心别人会怎样想我
40、 我避免看恐怖的电影和电视
41、 我的心跳过快
42、 我远离使我烦心的事情
43、 我睡觉时要家人陪伴
44、 我感到不安和紧张到快要崩溃了
45、 我尽力去把每件事做得完美
46、 我担心做愚蠢或尴尬的事情
47、 我害怕乘坐公共汽车或轿车
48、 我感到我的胃有毛病
49、 如果我变得心烦或害怕，我会立刻让别人知道
50、 如果我必须在公众面前发言，我会变得紧张
51、 坏天气，黑暗，高处，动物或者小虫子会使我害怕
52、 我的手发抖
53、 我进行检查以确定事情是安全的
54、 邀请别的孩子和我一起玩耍，对我来说是困难的事情
55、 我感到我的手出汗或发冷
56、 我感到害羞
57、下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请选择最近一周来你出现这种感受的频度。
58、 一些通常并不困扰我的事使我心烦
59、 我不想吃东西，我胃口不好
60、 我觉得即便有爱我的人或朋友帮助我也无法摆脱这种苦闷
61、 我感觉同别人一样好。R
62、 我很难集中精力做事
63、 我感到压抑
64、 我感到做什么事都很吃力
65、 我觉得未来有希望。R
66、 这题选B选项
67、 我认为我的生活一无是处
68、 我感到恐惧
69、 我睡觉不解乏
70、 我很幸福。R
71、 我比平时话少了
72、 我感到孤独
73、 人们对我不友好
74、 我生活快乐。R
75、 我曾经放声痛哭（最近一周）
76、 我感到忧愁
77、 我觉得别人厌恶我
78、 我走路很慢
79、本部分是用于调查中学生学习现状的，目的在于了解中学生的学习状况。请你根据自己日常学习中的感受，选择最适合你的选项。答案无对错之分，仅做研究使用，绝不会将你的信息泄露。
80、 我会经常向父母说起我在学校发生的事。
81、 父母经常对我唠叨，希望我成为一个出类拔萃的人。
82、 即使是小错误，父母都会责怪我。
83、 父母控制着我的兴趣和爱好。
84、 当我回答不上老师的问题时，老师会批评我。
85、 我与老师关系比较生疏。
86、 考试成绩不佳父母就会恼火。
87、 我认为升学是我唯一的出路。
88、 如果我考试没考好，我就会觉得对不起父母。
89、 这题选择C选项
90、 老师对我不关心，几乎忽视了我的存在。
91、 放学回家，父母问的最多的就是类似这样的话“最近考试没?考多少名?”
92、 如果我考试成绩没有达到优秀我就会感到沮丧。
93、 在成绩好的同学面前我感到自卑。
94、 即使是假期，我也喜欢一个人躲在房间里，很少与父母交流。
95、 父母经常当着别人的面批评我，说我懒、不用功。
96、 我经常对自己的考试成绩不满意。
97、 我认为只有学习成绩好才能被别人看得起。
98、 老师喜欢将班上发生的不好的事与成绩差的学生联系起来。
99、 老师喜欢提问成绩好的同学。
100、 当我烦恼时，我觉得我没有一个知心朋友可以诉说。
101、 我经常与父母发生冲突。
102、下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
103. 103、 近1个月，晚上上床睡觉通常是_________________点钟。
(例如晚上10点，请填写22:00)
104. 104、 近1个月，从上床到入睡通常需要_________几分钟。
105. 105、 近1个月，通常早上______________点起床。
106. 106、 近1个月，每夜通常实际睡眠______________小时(不等于卧床时间)
107、 近1个月，入睡困难(30分钟内不能入睡) 。（以下选项是一个月的平均次数）
108、 近1个月，夜间易醒或早醒（以下选项是一个月的平均次数）
109、 近1个月，夜间去厕所（以下选项是一个月的平均次数）
110、 近1个月，呼吸不畅（以下选项是一个月的平均次数）
111、 近1个月，咳嗽或鼾声高（以下选项是一个月的平均次数）
112、 近1个月，感觉冷（以下选项是一个月的平均次数）
113、 近1个月，感觉热（以下选项是一个月的平均次数）
114、 近1个月，做恶梦（以下选项是一个月的平均次数）
115、 近1个月，疼痛不适（以下选项是一个月的平均次数）
116、 近1个月，其他影响睡眠的事情，如有，请说明。（没有，请填写“无”）
117、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
118、 近1个月，您用药物催眠的情况
119、 近1个月，您常感到困倦吗
120、 近1个月，您做事情的精力不足吗
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