老年人家庭状况和健康素养调查问卷
您好！课题组正在开展社区老年人家庭情况与健康素养调查，目的是了解老年人健康水平和代际情况。本次调查采用不记名方式，调查对象为 60 岁及以上的人员，请您根据实际情况进行回答，答案无对错之分。我们将遵循保密原则，非常感谢您的合作！
西安建筑科技大学公共管理学院
第一部分 基本信息
101 您的性别:
1.男
2.女
2. 102 您的出生年份 ____________年
103 您的户口:
1.农业户口
2.非农业户口
104 您的文化程度:
1.不识字或识字很少
2.小学
3.初中
4.高中/职高/中专
5.大专
6.本科及以上
105您的婚姻状况:
1.未婚
2.已婚
3.离婚
4.丧偶
6. 106 请问您的配偶是哪一年去世的? ____________年
7. 107 您的个人月收入约为____________元。
108您的主要收入来源是?
1.自己劳动所得
2.子女及孙辈提供
3.亲朋邻里提供
4.养老金或养老补贴
5.退休金
6.其他
109 您是否有领取养老金?
1.是
2.否
110 您和谁一起居住:
1.独居
2.配偶
3.子女
4.保姆
5.小于 16 岁的孙子女
6.16 岁及以上的孙子女
7.其他亲属
8.其他无亲属关系的人
111 您有哪些医疗保险:
1.公费医疗
2.城镇职工医疗保险
3.城镇居民医疗保险
4.补充医疗保险
5.新型农村合作医疗
6.商业保险
7.以上都没有
112 您目前采取哪种养老方式:
1.居家养老
2.社区养老
3.机构养老
113 您生小病一般如何处理?
1.去综合医院/三甲医院就诊
2.去卫生室/社区医院就诊
3.药店买药
4.使用自己常备药品治疗
5.未就诊，等病慢慢好
114 您对社区医疗条件的满意度（指医、药、就诊、住院等条件，求医的路程远近及交通便利程度）:
1.很不满意
1
2
3
4
4.很满意
第二部分 家庭代际关系
15. 201 您有 ____________个儿子， ____________个女儿。
202 您的家里是否有 16 岁及以下儿童?
1.是
2.否
17. 203 您家里 16 岁以下儿童的数量是____个。
204您是否参与照料孙子女?
1.是
2.否
19. 205 您照料孙子女的数量是 ____________个。
206 您参与照料孙子女的最小年龄是?
1.0~2 岁
2.2~5 岁
3.6~11 岁
4.12~16 岁
207 您参与照料孙子女的强度大概是?
1.低强度照料（每周 10 小时以下）
2.中强度照料（每周 10~20 小时）
3.高强度照料（每周20小时及以上）
208 您为谁照料孙子女?（单选）
1.儿子
2.女儿
209 在过去一年里，该子女和您多久联系一次（包括电话、微信等）?
1.每天都联系
2.每周至少 1 次
3.每月 2~3 次
4.每月 1 次
5.半年 2~5 次
6.半年 1 次或更少
24. 210 在过去一年里，该子女为您提供的经济帮助（含现金和实物）共 ____________元。
25. 211 在过去一年里，您为该子女提供的经济帮助（含现金和实物）共 ____________元。
212 在过去一年里，该子女帮助您做家务（如打扫卫生、洗衣服、做饭、洗碗）的频率?
1.每天
2.每周
3.每月
4.一年几次
5.一年 1 次
6.从不
213 过去一年里，您帮助该子女做家务（比如打扫卫生、洗衣服、做饭、洗碗）的频率?
1.每天
2.一周 2~6 次
3.一周 1 次
4. 一月 2~3 次
5.一月 1 次
6.一年 2~11 次
7.一年 1 次
8.从不
214 综合考虑，您觉得自己和该子女感情亲近吗?
1.很亲近
1
2
3
4
5
5.不亲近
215 在过去一年里，您的子女和您多久联系一次（包括电话、微信等）?
1.每天都联系
2.每周至少 1 次
3.每月 2~3 次
4.每月 1 次
5.半年 2~5 次
6.半年 1 次或更少
30. 216 在过去一年里，您子女为您提供的经济帮助（含现金和实物）共 ____________元。
31. 217 在过去一年里，您为子女提供的经济帮助（含现金和实物）共 ____________元。
218 过去一年里，您子女帮助您做家务（比如打扫卫生、洗衣服、做饭、洗碗）的频率?
1.每天
2.每周
3.每月
4.一年几次
5.一年 1 次
6.从不
219 过去一年里，您帮助子女做家务（比如打扫卫生、洗衣服、做饭、洗碗）的频率?
1.每天
2.一周 2~6 次
3.一周 1 次
4. 一月 2~3 次
5.一月 1 次
6.一年 2~11 次
7.一年 1 次
8.从不
220 综合考虑，您觉得自己和子女感情亲近吗?
1.很亲近
1
2
3
4
5
5.不亲近
第三部分 健康与心理福利
301 您觉得您目前的身体健康状况是?
1.健康
1
2
3
4
5
5.很不健康
302 您目前的生活自理能力?
1.完全自理
1
2
3
3.无自理能力
303 过去六个月内，您是否患过经医生诊断的慢性疾病?
1.是
2.否
304 您是否经常锻炼身体?
1.是
2.否
305 您有下面的感觉吗?请您根据对每道题的认知勾选“没有”、“有时”或“经常”:
没有
有时
经常
1.(过去一周里) 您觉得自己心情很好吗?
2.(过去一周里) 您感到孤单（寂寞）
3.(过去一周里) 您觉得心里很难过（情绪低落）吗?
4.(过去一周里) 您觉得自己的日子过的很不错吗?
5.(过去一周里) 您觉得自己不中用了吗?
6.(过去一周里) 您觉得自己没事可做吗?
306 下面我们将询问您一些您对于自已现在生活的看法，请您根据对每道题的认知勾选“是”或“不是”:
是
不是
1.您对自己的生活满意吗?
2.和大多数人相比，您的生活比他们要好?
3.这几年是您这一生中最好的日子吗?
4.您觉得自己做的大部分事情枯燥吗?
5.您觉得自己老了，日子过的没意思（很累）吗?
6.您觉得自己的一生大部分是符合自己的愿望的吗?
第四部分 健康素养水平
401 请您根据对每道题的认知勾选“对”、“错”或“不知道”:
对
错
不知道
1.老年人的健康目标不是没有疾病，而是维护生活自理能力。
2.为促进身心健康,老年人应尽量在家静养,避免社交活动。
3.接种疫苗可以预防某些特定的疾病，老年人可以在医生的指导下接种疫苗。
4.老年人听力和视力下降是正常现象,没有必要去医疗机构就诊。
5.在房间内吸烟,会影响自身健康,但不会对房间里其他人健康产生危害。
6.漱口可以替代刷牙,达到同样的清洁口腔的效果。
402 骨质疏松症最严重的并发症是:
1.腰背疼痛
2.骨质疏松性骨折
3.膝关节严重疼痛
4.不知道
403 以下关于就医的说法，正确的是:
1.无论大病小病，都应该先去大医院
2.就诊时应携带医保卡和以往所有病历资
3.治疗疾病时老年人不能参与决策，应由医生和子女(家属)共同做决定
4.不知道
404 高血压患者，依照医生的治疗方案服药后，血压稳定，可以自行停药吗?
1.可以自行停药
2.不可以自行停
3.可以每天监测血压,血压高时吃药,不高时不用吃药
4.不知道
405 一位老年人，突然出现一侧面部和肢体无力、麻木，语言不流利，眩晕伴恶心等症状。测量血压180/100mmHig。遇到此种情况，应如何处理?
1.可能是低血糖的症状，应立即喝一杯糖水缓解症状
2.应卧床观察3~5小时，看是否可以自行恢复，如果没有恢复，再到医院就诊
3.应立即拨打“120”，紧急送到有条件的医院救治
4.不知道
406 您认为自己对健康和健康知识的关注程度如何?
1.非常关注
1
2
3
4
5
5.非常不关注
407 您最近一年做过健康体检吗?
1.是
2.否
408 预防呼吸道传染病的措施包括哪些?
1.洗手
2.多通风
3.避免去人群密集的场所
4.接种相关疫苗
409 老年人健康应急卡至少应该包括下列哪些信息:
1.本人姓名
2.家属联系方式
3.患有哪些疾病
4.可能会发生何种情况
410 通常情况下，您主要从以下哪些途径了解健康知识?
1.几乎没有接受过健康知识或讲解
2.看电视
3.听广播
4.看报纸
5.参加健康讲座/大讲堂
6.健康教育宣传栏
7.手机微信群/朋友圈/上网
8.宣传材料（折页、小册子）
9.就诊过程中的医护交谈
10.家人
11.朋友、同事或邻居
12.其它，请注明
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