患者跌倒时点调查问卷

1. 患者科室
2. 患者的姓名：
3. 患者的性别：
4. 患者的年龄段：
5. 患者的入院诊断是
6. 患者的其他诊断
7. 患者最近一次的ADL评分
8. 患者跌倒评估的结果
9. 患者病区内日常活动鞋子种类
10. 患者有无陪护
11. 患者如厕方式
12. 患者床单元及设施功能是否良好
13. 患者病区有无障碍物
14. 患者病区铺防滑垫情况
15. 患者病区有醒目防滑标识提醒
16. 患者卫生间有无扶手
17. 患者入院2小时内跌倒风险评估率100%
18. 跌倒评估工具应用正确
19. 跌倒风险评估表是否及时评估
20. 患者实际情况与评估结果是否相符
21. 对患者风险等级判断是否正确
22. 找出的风险因素与患者实际是否相符
23. 跌倒防范措施标识清晰，符合要求
24. 患者衣着合身
25. 患者低风险防范措施落实到位
26. 患者中风险防范措施落实到位
27. 患者高风险防范措施落实到位
28. 针对头晕眩晕患者防范措施落实到位
29. 针对患者视力障碍防范措施落实到位
30. 针对患者步态异常防范措施落实到位
31. 针对患者体位性低血压防范措施落实到位
32. 针对患者二便失禁且紧急频繁排泄防范措施落实到位
33. 针对患者使用高跌倒风险药物防范措施落实到位
34. 针对患者认知功能受损防范措施落实到位
35. 针对患者专科因素致跌倒防范措施落实到位
36. 患者及家属是否了解跌倒风险
37. 患者及家属是否了解跌倒防范措施
38. 患者及家属是否参与跌倒防范措施落实
39. 调查人员姓名
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