社区老年人心理健康服务调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
50－60
60－70
70－80
90岁以上
3. 您的文化程度
小学
初中
高中
大专及以上
4. 您的收入来源
退休金
劳动收入
子女及亲属供给
其他
5. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
6. 您的居住情况
独居
与子女居住
夫妻居住
7. 患慢性病情况
1种
2种
3种
4种及以上
无
8. 如患慢性病，患病类型
高血压
糖尿病
脑血管疾病
心脏病
消化系统疾病
呼吸系统疾病
泌尿系统疾病
其他
9. 您所居住的地区是否有以下医疗设施?
卫生室
心理健康服务中心
社区卫生服务中心
综合性医院
10. 您对社区养老的服务要求?
上门生活照护服务
心理健康咨询
法律咨询与援助
日常照料
11. 您对自己的身体健康状况满意吗?
满意
非常满意
不满意
非常不满意
一般
12. 您最近的心情如何?
愉快
非常愉快
不愉快
非常不愉快
一般
13. 您与邻居的关系如何?
融洽
非常融洽
不融洽
非常不融洽
一般
14. 最近几个月您感到孤独或与人疏远吗?
完全不符合
不符合
完全符合
符合
一般
15. 最近几个月感觉到忧郁和不愉快吗
完全不符合
不符合
完全符合
符合
一般
16. 最近几个月里您会因为不知道发生什么事情而担心吗?
完全不符合
不符合
完全符合
符合
一般
17. 最近几个月里过去之前感兴趣的事您仍然乐在其中吗?
完全不符合
不符合
完全符合
符合
一般
18. 您对现在的生活满意吗?
满意
非常满意
不满意
非常不满意
一般
19. 你有哪些兴趣爱好?
书法
养花鸟鱼虫
看书
下棋
跳舞
跑步
太极
其他
并无兴趣爱好
20. 您通常以什么方式了解社区动态和信息?
社区公告
邻里交流
子女及亲属告知
社交媒体
其他
21. 您所在社区有提供专门的心理服务吗?
有
没有
不了解
22. 您所在的社区提供的心理健康服务形式有哪些?
心理健康讲座
个体心理咨询
团体心理辅导
心理服务热线
提供心理学相关书籍
组织社区活动
其他
23. 您认为社区提供的心理健康服务效果如何?
满意
非常满意
不满意
非常不满意
一般
24. 您认为社区应该提供哪些与心理健康服务有关的内容?
心理咨询
心理健康知识讲座
心理辅导活动
提供心理健康读物
建立心理健康档案
组织社区活动
其他
25. 您对社区心理健康服务的需求有哪些?
缓解焦虑和抑郁情绪
提高自我认知和情绪管理能力
解决人际关系问题
提供心理支持和鼓励
了解心理健康知识
其他
26. 您认为社区提供的心理健康服务与您的需求是否匹配?
完全匹配
匹配
完全不匹配
不匹配
一般
27. 您对社区在老年人心理健康方面的支持有何看法
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