社区老年人心理健康服务调查问卷 【复制】
您好！为了更好地了解老年群体的心理健康状况以及他们对所在社区心理健康服务的看法和需求，我们特进行此次问卷调查。您的回答将对我们的研究非常重要。本问卷所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
衷心感谢您的参与，祝您健康如意！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
50-60岁
61-70岁
71-80岁
90岁以上
3. 您的文化程度
不识字或识字少
小学
初中
高中
大专及以上
4. 您的收入来源
劳动收入
退休金
子女亲属供给
其他
5. 您的婚姻状态
已婚
未婚
离婚
丧偶
6. 您的居住情况
与子女居住
夫妻居住
独居
7. 患慢性疾病情况
1种
2种
3种
4种以上
无
8. 如患有慢性疾病，患病类型为
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
消化系统疾病（如慢性胃炎）
呼吸系统疾病（去慢肺阻）
泌尿系统
慢性肾炎
肿瘤
其他
9. 您所居住的社区是否有以下医疗设施
卫生室
心理健康服务中心
社区卫生服务中心
综合性医院
10. 您对社区养老的服务需求是
上门生活照护服务
心理健康咨询
法律咨询与援助
日间照料
11. 您对自己的身体健康状态满意嘛？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
12. 您最近的心情如何
非常低落
有点低落
一般
比较愉快
非常愉快
13. 您与邻居的关系如何
非常不融洽
不太融洽
一般
比较融洽
非常融洽
14. 最近几个月里，您感到孤独或与人疏远吗？
完全不符合
有点儿不符合
一般
有点儿符合
完全符合
15. 最近几个月里，您感到忧郁或不愉快吗？
完全不符合
有点儿不符合
一般
有点儿符合
完全符合
16. 最近几个月里，您会因为不知道将会发生什么事情而担心吗？
完全不符合
有点儿不符合
一般
有点儿符合
完全符合
17. 过去几个月里，您感兴趣的事情，现在仍乐在其中吗？
完全不符合
有点儿不符合
一般
有点儿符合
完全符合
18. 您对您当前的生活满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
19. 您有哪些兴趣爱好
书法
养花，养鱼
下棋
看书
跳舞
跑步
练太极
无兴趣爱好
其他
20. 您通常通过什么方式了解社区动态和信息
社区公告
邻里交流
子女或亲属告知
社交媒体
其他
21. 您所在社区有提供专门的心理健康服务
是
否
不知道
22. 您所在的社区提供的与心理健康相关的服务有哪些形式
心理健康讲座
个体心理咨询
团体心理辅导
心理健康热线
提供心理学相关的书籍
组织社区活动（唱歌、跳舞、跳操、打麻将、下棋等）
其他
23. 您认为社区提供的心理健康服务效果如何
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
24. 您认为社区应该提供的哪些与心理健康相关的内容
心理咨询
心理健康知识讲座
心理辅导活动
提供心理健康服务
建立心理健康档案
组织社区活动（唱歌，跳舞，跳操，打麻将，下棋等）
其他
25. 您对社区心理健康服务的需求有哪
缓解焦虑和抑郁情绪
提高自我认知和情绪管理能力
解决人际关系问题
提供心理支持和鼓励
了解心理健康知识
其他
26. 您认为社区提供的心理健康服务与您的需求是否匹配？
完全匹配
较为匹配
一般
不太匹配
完全不匹配
27. 您对社区在老年人健康方面的支持有何建议或看法？
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