中老年人心理健康调查问卷

您好，我们现正在做有关中老年人心理健康方面的课题，需要您的参与，本次问卷采用不记名形式，不会征收您的私人信息，不会影响您的正常生活，请您放心作答，感谢您的参与！

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄阶段是？

31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上

3. 您的婚姻状况

未婚已婚离婚分居丧偶

4. 您有多少子女？

0个1个2个3个4个及以上

5. 您现在的居住形式

与配偶子女合住仅与配偶合住仅与子女合住独居其他

6. 您心里最喜欢那种居住方式？

由于无子女，独居或与子女同住独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住独居或仅与配偶同住，子女不在附近居住无所谓与子女配偶一起居住与子女一起居住敬老院、老年公寓、福利院等其他

7. 您的入睡情况是否良好？

入睡快轻微延迟显著延迟延迟严重无法入睡

8. 会感到压力大吗？

从来不会有时会基本不会不会

9. 您生活中的主要担忧是？

没什么担忧经济压力（包括医药费、生活费的压力）生活无人照料和配偶、子女的关系身体健康问题孤独寂寞工作压力

10. 是否会因为子女的未来而感到焦虑？

无子女会基本不会从来不会

11. 您认为您目前的身体健康状况如何？

很不健康比较不健康一般比较健康健康

12. 您是否有明显影响身心健康的慢性病？

是否

13. 您平时感到身心健康，身心愉悦

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

14. 您经常感到孤独吗？

总是经常有时很少从不

15. 您感到很难适应社会的快速变化

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

16. 您与子女经常分享生活

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

17. 与子女经常分享生活能减轻您对人生的孤独感

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

18. 请给您使用智能手机的娱乐活动频率进行排序

看视频听歌打游戏与朋友聊天拍照片购物

19. 使用智能手机能减轻您对人生的孤独感

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

20. 您认为自己的心理健康程度如何

非常好比较好一般不太好非常不好

21. 您对家人的心理健康非常关注，并且对心理疾病有一定了解

非常同意比较同意一般不太同意非常不同意

22. 您是否了解过心理健康服务

非常了解比较了解一般不太了解非常不了解

23. 您是否愿意参加社区组织的心理健康服务活动

非常愿意比较愿意一般不太愿意不愿意

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