小学生健康行为调查问卷
亲爱的同学:
您好!为了深入研究小学生健康行为习惯,特制定此问卷加以了解。您对此次调查的参与起着非常重要的作用,因此,恳请您在百忙之中抽出几分钟来填写这份问卷。问卷采取匿名形式,请根据自己的真实情况,在最接近的选项上打“√”谢谢您的合作与支持!
1. 您的性别?
男
女
2. 您的年级?
1~3年级
4~6年级
3. 您的洗手频率如何?
每次上厕所后、吃饭前都洗
很少洗
从不洗
4. 您多久洗一次头?
一天一次
两天一次
三天一次
大于三天
5. 您每天刷牙的次数?
零次
一次
两次
6. 您平时有啃笔头和手指的习惯吗?
是
否
7. 您每天睡眠时间是否足够八小时?
是
否
8. 您是否有失眠情况?
从来没有
偶尔会有
经常出现
9. 您每周进行体育锻炼的次数?
5~6次
3~4次
偶尔
从不
10. 您每周进行体育锻炼的时长?
30分钟以下
30~60分钟
60~90分钟
90分钟以上
11. 除体育课外你还会进行主动进行体育锻炼吗?
经常会
偶尔会
从不
12. 您每天看电子屏幕的时长?
1~2小时
2~3小时
3~4小时
4小时以上
13. 看电视时,您习惯于?
坐在距离电视1~2米位置
坐在距离电视3~4米位置
躺着或斜靠着看
14. 您会坚持每天做眼保健操吗?
是
否
15. 您会经常吃蔬菜水果吗?
经常会
偶尔会
从不
16. 过去七天您吃早餐的次数?
1
2
3
4
5
6
7
17. 您每天的喝水情况?
没事就喝
渴了才喝
不喝水喝饮料
18. 您的烦恼集中于?
频繁考试
作业过多
家长要求高或不关心
老师期望过高
来自朋友和同学的人际交往
其他
19. 您经常发脾气想控制但控制不住?
没有或很少
偶尔
经常
20. 请结合自己最近的情况,为自己的心理健康做个自评
我觉得最近,身体健康,心情愉快
我最近稍微有那么一点糟糕,但是我自己可以调节
我遇到有点困扰我的事情,可能需要寻求一点帮助
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