维持性血液透析患者的调查【复制】

知情同意书

亲爱的患者:

您好!我是鄂尔多斯应用技术学院的本科生,我正在做一项“血液透析患者心理状况及影响因素分析”的研究,此研究主要目的是为了调查您此时的心理健康状况,提高医务工作者对血液透析患者的心理健康的关注度,以便我们医护人员在今后的工作中能够很好的开展心理护理工作,同时可以优化医疗服务质量,希望您能给予配合和支持。非常感谢您能够参与本次调查,您的回答会对我们的研究提供很大的帮助。

本次调查回答没有对错之分,您所提供的信息我们承诺完全保密,您的参与完全自愿,如有不便,您有权退出本研究,这将不会给您带来任何不良影响。

感谢您的帮助,祝您早日康复,一切顺利!


若您同意参与本研究,请在下面签署知情同意书,感谢您的参与和贡献!

一、个人一般资料
说明:本次调查结果仅供科研使用,所有个人资料不会泄露给他人。请您如实填写,或选择一个符合实际的选项。谢谢合作!
1.您的性别:
2.年龄
3.婚姻状况
4.居住地
5.文化程度
6.工作状况
7.医疗费用
8.人均月收入
9.原发疾病
10.血液透析时间
11.感受到血液透析护士的支持
二、社会影响量表
1.这个病带来的经济困难影响了我的感受
2.这个疾病影响了我的工作
3.我的老板或同事会因为我的病而歧视我
4.这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
5.有些人认为我的能力不如以前了
6.我感觉生病以后我不如以前那样受人尊敬了
7.我感觉自己不是一个健康人了
8.我感觉别人会担心因为和我接触(如与我握手或吃我准备的食品)而感染了我的病
9.我感觉别人因为我的病而回避我
10.我感觉有亲属因为我的病而排斥我
11.我觉得别人认为我生这个病应该怪我自己
12.我不想让我周围的人知道我患有这个疾病
13.我担心有人在未经我的允许下告知他人我的疾病
14.我觉得我需要为我自己的疾病保密
15.我感觉有些朋友因为我的病而回避我
16.与从前相比,我更需要确定别人是否关心我
17.我感觉自己比从前更孤单了
18.因为我的疾病,在与他人交往中,我感受到了不平等
19.我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
20.相比以前,我感觉我的能力下降了
21.因为我的病我遇到一些令我难堪的状况
22.因为我的疾病,在我旁边的人似乎感到尴尬或紧张
23.因为我的疾病,我有时候觉得自己很没用
24.我外表上的改变影响了我与他人的交往
三、领悟社会支持量表
1.在我遇到问题时(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2.我能够与(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们+6
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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