水城区农村留守儿童生活状况调查问卷【复制】
同学们好: 感谢您们的支持与配合，此次调查主要是用作用来做研究，在本次的调查问卷中，同学们可不用填写个人姓名，其他人均无法查看问卷问题的答案，没有统一标准，请依照个人真实状况作出选择，无需过虑太多的时间，仅需要再符合实际情况的答案下面画√
1. 性别
A.男
B.女
2. 年龄
7-10岁
10-13岁
13-16岁
3. 家中是否有其他兄弟姐妹
A.是
B.否
4. 所在年级
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
G.七年级
H.八年级
I.九年级
5. 父亲文化程度
A.基本文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学专科以上
6. 母亲文化程度
A.基本文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学专科以上
7. 家里的生活现状
A.富裕
B.一般稍微偏上
C.一般
D.一般以下
E.贫困
F.非常贫困
8. 父（母）出去打工时间？
A.1年
B.1－2年
C.2－3年
D.3年以上
9. 与父（母）亲通常多长时间进行一次沟通？
A.基本上无沟通
B.每周1次
C.两周一次
D.每月1次
E.两个月1次
F.半年1次
10. 是否喜欢学习?
A.特别喜欢
B.一般
C.自己也不清楚
D.不喜欢
E.讨厌
11. 学习目标是否清晰?
A.十分清晰
B.一般
C.不确定
D.不清晰
E.极其不清晰
12. 学习的宗旨是什么?
A.通过学习,而获得更加美好的未来
B.取得好成绩给家长看
C.做好老师布置的学业
D.不清楚
E.其他事项
13. 你认为没有与家人生活在一起会对学习产生影响吗?
A.会
B.稍微有影响
C.并不确定
D.不会
14. 假设会产生影响，你认为基本体现在哪些地方？
A.没有人指导学习
B.过于想念家人而无法集中注意力
C.买书不便利
D.无影响
E.其他事项
15. 你认为自己的学习成绩如何?
A.好
B.较好
C.一般
D.较差
E.极差
16. 在学业上遇到问题时如何解决?
A.利用自己的力量
B.找老师寻求帮助
C.找同学寻求帮助
D.找家长寻求帮助
E.不予理会
17. 在你遭受困难时,一般如何处理?
A.凭借自己的力量
B.向他人求助
C.思念家人
D.不知怎么做
E.不在意
F.十分伤心,有自杀倾向
G.其他事项_
18. 你认为你的家人在意你吗?
A.十分在意
B.相对在意
C 一般在意
D.不在意
19. 家人离开后，会产生什么样的心理情绪?
A 烦闷
B.恐慌
C.暴躁
D.焦躁
E.经常发愁
F.无
G.其他事项
20. 你喜欢参加集体活动吗?
A.非常喜欢
B.比较喜欢
C 一般
D.不喜欢
E.非常不喜欢
21. 你是否会和同学一起上学？
A.时常
B.有时
C.极少
D.无
22. 你会和同学们做游戏吗？
A.时常
B.有时
C.极少
D.无
23. 你要好的朋友有?
A.1-2 个
B.3-5 个
C.5 个以上
D.没有
24. 上课时是否认真举手？
A.经常会
B.有时候会
C.极少
D.无
25. 你是否会与老师交流心声？
A.时常
B.有时
C.极少
D.无
26. 你是否会有孤单的感觉？
A.时常
B.偶尔
C.极少
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