嘉祥县小学生视力调查及影响因素调查问卷

同学们，你们好！

        非常感谢你参与这次视力调查问卷。近视的发生与平时的行为习惯有很大的联系。你们正处于身心迅速发育的时期，同时也是近视的高发期。因此，了解一些与你们视力健康密切相关的行为习惯发生真实情况以保护好儿童青少年视力是很有必要的。

        本次调查结果不存在信息泄露，不会对您的学习生活产生任何影响，请您实事求是回答下列问题。让我们携手起来，为了你和同龄人现在以及将来的健康，共同做好这一项问卷调查。

        衷心感谢你们的支持与合作！


医务人员填写部分
1. 1.裸眼视力: 左：______右：______
2. 2.矫正视力: 左：______右：______
一、基本信息
3. 1.姓名: __________________
4. 2.年级: __________________
5. 3.班级: __________________
4.性别:
7. 5.出生年月: ________________
6.户籍地:
7.民族:
8.是否住校:
9.父亲受教育程度:
10.母亲受教育程度:
11.父亲近视程度（度数）:
12.母亲近视程度（度数）:
二、校内情况
1.班级座位是否定时调换?
2.上课经常坐在第几排?
3.在学校你每天做几次眼保健操?
4.你每个课间是否出去走动或活动?
5.在课间休息时，你一般在哪里活动?

6.班级是否经常使用电子屏幕进行教学？

7.学校是否进行近视防治的宣传
8.是否认真阅读学校发放的阅读材料？
三、生活习惯
1.过去一周，你课后作业/读书写字的平均时间?
2.过去一周，你参加补习班的时间总长是多少?
3.过去一周，你每天户外活动时间（可累计）是多少?
26.
4.过去一周，你平均每天的睡眠时间是?
______ 小时______分钟
5.过去一年，做过几次视力检查?
6.是否进行球类运动（乒乓球，羽毛球，排球，篮球等）
7.你喜欢吃甜食吗
8.你喜欢吃蔬菜水果吗
9.你睡觉时开小夜灯吗？
10.每天接触绿植的时间大概
四、读写姿势
1你经常的读书姿势是
2.读写时，你的胸口离桌子边沿超过一拳?
3.读写时，你的眼睛距离书本超过一尺（33厘米,约2个小号矿泉水瓶长）?
4.读写时，你的手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右?
5. 你每次的最长读书时间是
五、电子屏幕使用时间
1.过去一周，你平均每天看电视时长?
2.过去一周，你平均每天用电脑时长?
3.过去一周，你平均每天使用移动电子设备（手机、平板等）时间?
六、近距离用眼习惯
1.你会在日光照射下使用电子产品吗?
2.你会在晚上关灯使用电子产品吗吗
3.你会趴或躺着使用电子产品吗?
4.你在走路时使用电子产品吗?
5.你在乘汽车时使用电子产品吗?
6.用电脑时，你的眼睛距离电脑？
注：66cm(约3个普通矿泉水平瓶长)
7.看电视时，你的眼睛距离电视
8.使用电子产品时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）?
9.你在学习时的照度（光线情况）是?
七、其他
1.您认为近视的原因是
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