留守儿童问卷调查

1. 请问您的性别是什么？

男女

2. 请问您是否是或曾经是留守儿童？ (留守儿童是指“父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力”、不满十六周岁的未成年人)

一小段时间是大部分时间是一直都是从来不是

3. 请问您成为留守儿童的原因是什么？

改善家庭条件城市生活教育成本高昂因户籍制度无法将孩子待在父母身边其他

4. 您的父母中谁一直陪您度过童年？

父母父亲母亲有时父亲有时母亲

5. 您是否对未来抱有期望？

是否

6. 请问留守儿童期间您与您的父母一般多长时间见一次面？

1个月以内1~3个月3~6个月半年到一年一年以上

7. 您目前阶段与父母的关系如何？

与父亲关系更好与母亲关系更好相处都很好相处都一般

8. 您在留守儿童期间是否经常从事以下活动？

自己洗衣服自己做饭自己打扫卫生以上活动几乎不曾参与

9. 您认为留守儿童问题对孩子的未来影响有多大？

完全没有(0)

影响深远(5)

10. 留守儿童期间，请问您是否受到过如下意外伤害？(割伤烫伤烧伤抓伤咬伤、车祸、溺水、中毒、火灾等)

有无

11. 您认为当今解决留守儿童问题的迫切性有多大？

暂不考虑(0)

迫在眉睫(5)

12. 身为留守儿童，您有过如下哪些经历和感受？

觉得自己不如别人觉得自己受到歧视感觉自己被遗弃感觉自己十分孤独感觉自己很无助情绪失控仇恨美好事物以上都没有

13. 您在童年时期是否受到过校园霸凌？

经常偶尔从未

14. 在留守儿童期间，您在以下方面如何？

学习兴趣

学习成绩

15. 留守儿童期间，您和您的父母通话频率如何？

一周至少一次一月至少一次两三个月一次几乎不通话

16. 您在童年期间有如下哪些不良现象？

说谎打架斗殴沉迷游戏、电视、小说等娱乐项目抽烟酗酒以上都没有

更多问卷复制此问卷