合肥市包河区烟墩街道社区儿童家长调查表(基线问卷)

亲爱的孩子家长:
       您好!我们正在进行一项关于儿童健康服务体系优化的课题。本次调查的目的是了解您对于儿童健康筛查、诊断评估、干预治疗、保障救助等服务功能的需求、利用及满意度等情况。您的信息只作为课题研究,谢谢支持与配合!
       若您在填写中存在任何疑问,可以联系课题组成员。
       联系人:韦婷:15522039755(微信同号)
                                                                                              复旦大学儿童健康服务体系研究项目组
知情同意书

研究名称:儿童健康服务体系优化研究
项目负责人:吕军教授,复旦大学公共卫生学院     
电话:021-33563953
您受邀参加本项目,本知情同意书提供本研究的相关信息。如果您同意参加,则将被要求签署这份知情同意书。
1. 研究目的
本研究拟通过实施干预,改善社区卫生服务中心儿保人员及儿童家长双方的认知和行为,促进管理方运用分类管理技术并掌握儿童动态数据,提高儿童健康问题的筛查率、诊断评估率、干预治疗率及接受保障救助率,实现儿童健康问题的早筛查、早诊断、早干预与及时保障救助,提升儿童健康管理的系统性,从而促进儿童健康水平的提升。
2. 研究过程
如果您决定参加本研究,您将需要参加不少于两次的问卷调查。您将会被问到有关个人、家庭、家中儿童的基本情况、接受的筛查、诊断评估、干预及康复有关的服务内容,以及在此过程中存在的困难等内容。我们将整理和统计调查结果,向不同部门及社会反馈,以便更好地为儿童提供筛查、诊断评估、干预治疗及保障救助服务。
3. 可能的风险
您可能担心你的隐私或个人信息会泄露。我们将要求每位参加研究的人员签署保密协定,以保证我们的研究人员不会泄露有关信息。
4. 可能的受益
您将有机会反馈在已有的儿童健康服务体系中的真实感受及困难,我们将整理和统计调查结果,并向不同部门反馈,以便更好地营造支持体系。
5. 参加本研究的补助
本研究将发放小礼品给您,价值为20元左右。
6. 研究记录的保密
所有研究资料将被保存在课题组专用计算机中,绝对保密,只有项目研究人员才能接触到这些信息,但有关监管机构依法依规有权查阅。
7. 研究对象的权利
您可以在任何时间退出本研究而不会有任何后果。参加本研究也不会损害到您已有的任何权利。如有任何关于本研究的问题,可以与本项目负责人吕军教授联系,电话是021-33563953。您也可以与复旦大学公共卫生学院伦理委员会联系,电话021- 54237262,这个机构代表您的利益。
8. 知情同意后签名
我已经阅读或别人已向我阅读并已理解以上信息和内容。我所有的问题都已得到满意的答复。
我愿意参加本文提到的研究
一、社会人口学特征
(一)儿童基本情况
1、孩子的保健号: 
2、孩子的性别:
3、孩子的出生年月:
4、孩子的户籍所在地: 
5、孩子在出生时是否存在以下情况:
6、孩子此次的体检结果是:
(二)儿童家长基本情况
1、孩子是否与父母生活在一起:
2、您与孩子的关系:
3、您的年龄:
4、您的学历:
5、您的职业状况:
无业
6、您的婚姻状况:
7、您的家庭总和年收入为:
二、儿童健康服务体系认知情况
1、您是否听说过“儿童健康服务体系”:
2、您认为儿童健康服务体系包含的功能有:
3、您认为儿童健康服务体系的服务对象是:
三、儿童健康问题应对情况
1、如果孩子出现健康异常情况(如营养性疾病、发育迟缓等),您会:
2、如果孩子出现健康异常情况(如营养性疾病、发育迟缓等),您会:
3、如果您发现孩子出现健康异常的情况,您会:
、儿童健康服务的筛查情况
1、您认为儿童0-3岁期间应至少进行几次健康体检:
2、您认为儿童0-3岁期间应该去哪里进行健康体检:
3、您会按时带孩子前往社区卫生服务中心体检:
4、您上一次带孩子前往社区卫生服务中心体检的时间及体检结果是?
(1)时间
(2)结果
5、导致您未能按时按点带孩子体检的原因有:
6、当儿保医生认为孩子需要进一步随访时,您是否会按时带孩子前往社区卫生服务中心随访:
7、经儿保医生筛查,您的孩子是否需要进一步到社区卫生服务中心随访?
8、您的孩子上一次来社区卫生服务中心进行随访的时间及结果是?
(1)时间
(2)结果
9、您对儿保医生提供的筛查服务:
五、儿童健康服务的评估情况
1、您认为进行儿童健康问题诊断评估是否必要:
2、儿童经社区卫生服务中心筛查后发现可能存在健康问题,您认为应该转诊到哪个机构:
3、若社区儿保医生认为孩子需要接受进一步诊断评估,您会前往妇幼保健等机构吗?
4、经儿保医生评估,您的孩子是否有需要及时到妇幼保健等机构进行诊断评估的经历:
5、您上一次带孩子前往妇幼保健等机构进行诊断评估的时间及结果是:
(1)时间
(2)结果
6、您对妇幼保健机构或其他医疗机构的诊断评估服务满意:
六、儿童健康服务的干预情况
1、您认为及时进行儿童健康问题干预治疗是否必要:
2、如果儿童经诊断评估后发现需要进一步干预治疗,您认为可以去进行干预治疗的机构是:
3、若妇幼保健等机构的医生认为孩子需要接受进一步干预治疗,您会根据建议前往相关医院:
4、经妇幼保健等机构医生评估,您的孩子是否确诊为某种疾病或功能障碍发育迟缓,需要前往相应医院接受干预治疗?
5、您的孩子接受过干预治疗吗?
6、您对孩子目前接受的干预治疗服务:
、儿童健康服务保障救助情况
1、您认为覆盖儿童的社会保障内容有:
2、您听说过的保障救助类型有:
3、您获得保障救助的信息来源是:
4、您认为以下属于医疗保险的是:
5、您认为以下属于儿童社会救助的是:
6、您认为以下属于儿童社会福利的是:
7、若需要,您是否会利用保障救助?
您会利用的保障救助内容是:
(一)社会保险
1、您的孩子目前参加或购买的医疗保险是:
2、您认为以上医疗保险参保的复杂程度为?
3、您认为以上医疗保险报销的复杂程度为?
4、您满意以上医疗保险的内容及水平吗?
(二)社会救助
1、您的孩子申请过的社会救助是:
2、您认为以上社会救助申请的复杂程度为?
3、您满意以上社会救助的内容及水平吗?
(三)社会福利
1、您的孩子利用过社会福利吗?
2、您认为社会福利申请的复杂程度为?
3、您满意社会福利的内容及水平吗?
八、建议与联系方式
1、对儿童健康的筛查、诊断评估、干预治疗、保障救助服务,您认为需要完善之处或建议是什么? 
2、联系方式(确保可以联络到,最好与微信同手机,以便之后通知):
(本问卷到此结束,衷心感谢您的大力支持!)
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