武昌理工学院春季呼吸道传染病及健康状况调查问卷
1. 院系
2. 班级
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 身高(cm)
6. 体重(KG)
7. 近2个月是否出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难症状中的一种
是
否
8. 如出现症状,日期为
9. 近2个月与是否出现发热症状(体温高于37.5度)
是
否
10. 近2个月是否出现头痛、头晕症状
是
否
11. 近2个月是否出现咳嗽症状
是
否
12. 近2个月是否出现流涕症状
是
否
13. 近2个月是否出现胸闷、气短、呼吸困难症状
是
否
14. 近2个月是否出现呕吐症状
是
否
15. 近2个月是否出现腹泻症状
是
否
16. 是否就医
是
否
17. 是否确诊为以下传染病
百日咳
流感
新冠
手足口
诺如病毒
其他
18. 是否自行购买药物治疗
是
否
19. 如果接受治疗,治疗药物名称为(有填药物名称,无不填)
20. 是否痊愈
是
否
21. 目前是否存在以下症状(多选)
发热
咳嗽
流涕
呼吸困难
头痛、头晕
呕吐
腹泻
22. 发病前同宿舍是否接触同症状病人
是
否
23. 发病前同班级是否接触同症状病人
是
否
24. 外出是否佩戴口罩
是
否
25. 是否有经常洗手、消毒的习惯
是
否
26. 是否吸烟
是
否
27. 是否有熬夜习惯(睡眠时间晚于凌晨0点)
是
否
28. 饮食是否规律(一日三餐)
是
否
29. 是否有吃甜点、咖啡、零食等习惯
是
否
30. 是否有体育锻炼习惯(每周3次或以上,每次30分钟以上,项目包括各种球类、跑步、健身、游泳等)
是
否
31. 你感觉发病后身体素质是否有下降(体力、智力、精力)
是
否
32. 你感觉那些下降比较大
体力
智力
精力
33. 是否出现焦虑、抑郁症状
是
否
34. 是否经常出现失眠情况(每周》=2次)
是
否
35. 你准备如何改变你的健康状况
饮食规律
不熬夜
少吃或不吃各类加工食品包括咖啡、甜食、零食
加强体育锻炼
学习各类中医知识
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